O Check-up, “Procuradores” e “Achadores”

Muitos pacientes v√£o ao consult√≥rio e dizem “Dr. gostaria de fazer um check-up!”. Em geral, dizem isso acompanhado de um “j√° tenho 30 e tantos anos e nunca fui a um m√©dico, preciso me cuidar, n√©?”, esperando aprova√ß√£o e refor√ßo positivo. Vou avisando, “sou contra check-up”. Em especial, nos moldes como ele foi introduzido numa pr√°tica de cuidado de si, no in√≠cio da d√©cada de 70. Me explico.

Entenda-se aqui por check-up o procedimento no qual um cidad√£o ou uma cidad√£ submetem-se aos mais variados exames e consultas com especialistas em, digamos, uma tarde. A coisa varia de lugar para lugar, mas em geral, consiste em endoscopia, colonoscopia, otoscopia, teste ergom√©trico, ultrassom de abdome, ecocardiograma, radiografia de t√≥rax, toque retal, exame oftalmol√≥gico e os mais variados exames laboratoriais incluindo marcadores tumorais, perfil hormonal e, mais alguma coisa que, com certeza, esqueci. O detalhe que faz toda a diferen√ßa √© que, apesar de serem checadas poss√≠veis queixas dos avaliados, N√ÉO √Č POR ESSA RAZ√ÉO QUE ELES EST√ÉO L√Ā!

checkupAs raz√Ķes que levam essas criaturas a um centro de check-up, na grande maioria das vezes, s√£o corporativas. Estimativas feitas por uma revista semanal de grande circula√ß√£o em 2003 com os 3 maiores centros de check-up de S√£o Paulo (ver quadro ao lado, clique para ver a origem) mostram que 80% deles s√£o financiados por empresas. Em que pese o interesse individual das pessoas em cuidar da pr√≥pria sa√ļde, h√° outros interesses sobre o bem-estar de um executivo e esse tipo de pr√°tica acaba caindo no que Foucault chamou de biopoder que tem no corpo o palco de uma pol√≠tica onde exerce sua for√ßa.

O check-up se insere em um tipo espec√≠fico de procedimento m√©dico chamado de rastreamento (rastreio, em Portugal, screening, em ingl√™s) que √© o fato de algu√©m que n√£o tem queixa nenhuma (repare que n√£o digo que n√£o tem doen√ßa nenhuma) submeter-se a procedimentos m√©dicos com o intuito de diagnosticar algum mal oculto. Baseia-se no fato de que existem doen√ßas silentes, que n√£o provocam sintomas quaisquer, mas que, mesmo assim, podem causar dano futuro. Se pudermos diagnostic√°-las precocemente poderemos evitar muitas complica√ß√Ķes e at√© evitar a morte.

As cr√≠ticas feitas ao check-up podem ser divididas em dois grande grupos. O primeiro grupo diz respeito a um tipo de “subvers√£o da ordem m√©dica cl√°ssica”. A medicina, desde os seus prim√≥rdios, foi constru√≠da como uma rela√ß√£o entre dois seres humanos e se inicia com as queixas de um deles ao outro. Na aus√™ncia desse passo fundamental, o que se segue pode ser classificado como tecnologia m√©dica ou picaretagem, mas n√£o propriamente como medicina. Nesse caso, n√£o h√° o encontro do paciente com o profissional da sa√ļde. H√° exames frios que produzem n√ļmeros frios. √Č uma rela√ß√£o centrada nos exames. Hoje, a possibilidade de investiga√ß√£o laboratorial √© gigantesca. Acho engra√ßado quando um paciente diz “doutor, fiz TODOS os exames e ningu√©m achou nada”. N√£o digo imposs√≠vel, mas √© economicamente invi√°vel e biologicamente muito agressivo, algu√©m fazer todos os exames poss√≠veis na medicina hoje. √Č poss√≠vel “virarmos algu√©m do avesso”, diz um m√©dico amigo. O que fazer com todos os dados gerados em um check-up √© algo que nem sempre √© muito bem estabelecido.

Outro grupo de cr√≠ticas remete ao processo heur√≠stico do investigar. Isso √© bem exemplificado pela diferen√ßa entre o “procurador” e o “achador”. Um procurador tem uma meta que deve ser encontrada, um objetivo. Um achador, acha, encontra coisas que nem sempre sabe se t√™m valor ou n√£o. O check-up √© um processo “achador”. Uma consulta m√©dica, “procurador”. O check-up √© centrado no exame. A consulta, centrada no m√©dico. H√° vantagens e desvantagens em ambos. Em determinados momentos, na consulta, preciso me vestir de “achador” por total falta de op√ß√Ķes. Em centros de check-up bem organizados, os m√©dicos conversam com os clientes e tentam dirigir mais os exames.

Al√©m disso, exames de rastreamento tamb√©m t√™m efeitos colaterais! Muita gente pensa sobre isso como pensa em medica√ß√£o homeop√°tica: “mal n√£o faz!” Faz mal, sim; e muito. Erros comuns: 1) “Meu conv√™nio paga”. Errado! Quem paga √© sempre voc√™ (ou sua empresa). Quando seu conv√™nio subir a mensalidade por sinistralidade, voc√™ n√£o vai ficar feliz; 2) “Fazer exames preventivos √© sempre bom”. Desde que esses exames sejam interpretados de forma correta. Interpretar um exame n√£o √© olhar o intervalo normal e dizer “est√° dentro” ou “est√° fora”. Interpretar um exame √© saber, primeiro, se ele √© v√°lido ou n√£o. Para um m√©dico um exame √© v√°lido quando corrobora (ou ajuda a descartar) uma hip√≥tese diagn√≥stica. Mas, os clientes do check-up s√£o a null hypothesis, pois os m√©dicos n√£o t√™m nenhuma “teoria” a respeito deles, j√° que eles n√£o t√™m, em geral, nenhuma queixa. Al√©m disso, o m√©dico tem que valorizar ou n√£o determinados exames; tentar detectar se aquela altera√ß√£o √© um simples achado sem significado cl√≠nico ou se temos que ir atr√°s daquilo com exames mais espec√≠ficos. Dentre as v√°rias formas de se fazer isso, uma √© a que encaixa os pacientes em determinados grupos de risco. Encaixar um paciente em um grupo de risco significa que determinado exame, caso resulte positivo, tem um valor maior neste paciente espec√≠fico que em outros, que n√£o fazem parte desse grupo de risco. Dizemos que o valor preditivo (no caso, o positivo) do exame √© grande e isso ajuda a discriminar os pacientes. Para encaix√°-los em determinado grupo de risco, eu preciso conversar muito com o paciente. Preciso saber de sua fam√≠lia, de seus h√°bitos, de seus antecedentes todos. Um exame n√£o ajuda outro exame, eles s√£o vari√°veis independentes. Precisamos “calibrar” a pontaria de um exame estimando a probabilidade pr√©-teste. S√≥ depois disso, posso valorizar ou n√£o, descartar ou n√£o, determinado exame.

Com todas essas cr√≠ticas, fui questionado pelo meu irm√£o que trabalha no mundo corporativo.: “Ent√£o t√°, se o check-up n√£o √© a melhor maneira de estimar esse risco, o que √© que voc√™ sugere colocar em seu lugar?” Uma pol√≠tica centrada em um m√©dico da empresa, que conhe√ßa seus funcion√°rios na sa√ļde e n√£o na doen√ßa. Um tipo de m√©dico de fam√≠lia corporativo que possa dosar a pol√≠tica do “achador” e do “procurador” e tirar o melhor de cada uma delas. Vai economizar verba, sangue, enche√ß√£o, tubos, bi√≥psias e procedimentos invasivos desnecess√°rios.