Glicose Média Estimada

O Sr. Apol√īnio olhou seus exames pela p√°gina do laborat√≥rio na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diab√©tico!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu m√©dico. Na consulta, verificou com aux√≠lio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum¬†que era de 87. A segunda, chamada de glicose m√©dia estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “S√™o” Apol√īnio est√° ou n√£o diab√©tico?

Esta tem sido uma d√ļvida comum no consult√≥rio desde que um exame chamado de glicose m√©dia estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioqu√≠micos de alguns laborat√≥rios. Ele √© derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpreta√ß√£o, uma combina√ß√£o de conceitos bioqu√≠micos, fisiol√≥gicos e estat√≠sticos aliados ao julgamento cl√≠nico e estimativas bayesianas sum√°rias. Tais conjecturas d√£o bem a ideia da complexidade envolvida na interpreta√ß√£o e aplica√ß√£o cl√≠nica de um dado laboratorial de forma respons√°vel. Outros textos relacionados a esse tema s√£o O Check-up, ‚ÄúProcuradores‚ÄĚ e ‚ÄúAchadores‚ÄĚ e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpreta√ß√£o dos exames que, claro, n√£o se resume a avaliar se os resultados est√£o ou n√£o dentro dos valores de refer√™ncia.

Mas, voltemos ao Seu Apol√īnio e seu poss√≠vel diabetes.

O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, √© a eleva√ß√£o cr√īnica e persistente da concentra√ß√£o de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interst√≠cio, urina, etc). Esse aumento estimula a liga√ß√£o n√£o-enzim√°tica da glicose com prote√≠nas org√Ęnicas, sendo as mais estudadas a albumina, o col√°geno, a LDL (fra√ß√£o que carrega a mol√©cula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a fun√ß√£o de levar o oxig√™nio dos pulm√Ķes para os tecidos perif√©ricos e, para isso, tem uma “rela√ß√£o de amor e √≥dio” com o¬†g√°s. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxig√™nio durante sua passagem pela circula√ß√£o pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir m√£o dele de modo a liber√°-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudan√ßa de comportamento” da hemoglobina √© mediada por intera√ß√Ķes complexas entre os pr√≥tons, o √Ęnion cloreto, uma mol√©cula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o g√°s carb√īnico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da c√©lula vermelha, a hem√°cia.

Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.

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 Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.

A hemoglobina, como sabemos, est√° empacotada dentro das hem√°cias, uma das poucas c√©lulas do organismo que n√£o necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adapta√ß√£o √© importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hem√°cias s√≥ utiliza a via glicol√≠tica, n√£o conv√©m ao entregador de pizza experimentar um peda√ßo da encomenda. Uma vez glicada, a mol√©cula de hemoglobina s√≥ se livrar√° de seus a√ß√ļcares quando for destru√≠da e isso ocorre quando a hem√°cia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no ba√ßo ou no f√≠gado, ela ficar√° aprisionada em pequenos canais chamados sinus√≥ides e ser√° lisada (explodir√°) liberando seu conte√ļdo para que seja reciclado. √Č poss√≠vel por meio de t√©cnicas de laborat√≥rio dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos √© um gr√°fico semelhante ao da figura 2 abaixo.

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Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).

Ora, qual √© a vida m√©dia de uma hem√°cia? Em torno de 120 dias. Ent√£o, algu√©m, h√° muitos anos atr√°s, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentra√ß√£o de glicose que “bombardeou” suas hem√°cias nos √ļltimos… 120 dias! Genial, n√£o? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada √† glicose normalmente, sendo desprez√≠vel a participa√ß√£o de outros a√ß√ļcares.¬†A glicemia ap√≥s um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c n√£o nos deixar√° enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos √ļltimos meses, o m√©dico saber√°. (Risada maligna).

Mas e a tal da glicose m√©dia estimada? Partindo-se do princ√≠pio de que existe uma rela√ß√£o direta entre a concentra√ß√£o de glicose plasm√°tica e a taxa de glica√ß√£o da hemoglobina, a HbA1c √© um reflexo das varia√ß√Ķes da glicemia nos √ļltimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose m√©dio durante todo o per√≠odo; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hem√°cias. Esta √© a glicose m√©dia estimada. Sua rela√ß√£o com a HbA1c pode ser expressa pela fun√ß√£o

GME¬†(mg/dl) = 28,7 √ó HbA1c ‚ąí 46,7

Que d√° origem a tabela da figura 3.

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 Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).

Isto posto, os valores de HbA1c e da GME s√£o √ļteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos t√™m mostrado que os n√≠veis de HbA1c e sua correlata GME s√£o preditivos de complica√ß√Ķes do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.

image8Fig 4. Risco Relativo de complica√ß√Ķes a longo prazo de acordo com o n√≠vel de HbA1c (clique na figura para o original).

Al√©m disso, a HbA1c vem tamb√©m sendo utilizada para o diagn√≥stico de diabetes. Pessoas com n√≠veis acima de 6,5% s√£o considerados diab√©ticos pela Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde¬†com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espa√ßo de tempo para confirma√ß√£o. N√≠veis entre 6,0 e 6,5% t√™m risco aumentado para a doen√ßa e devem ser acompanhados de perto al√©m de incentivados √† realizar mudan√ßas nos h√°bitos e tentar perder peso.

Mas e o S√™o Apol√īnio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou n√£o diabetes. Se desenvolvermos a f√≥rmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o in√≠cio do texto – outra risada maligna). Conclus√£o, S√™o Apol√īnio ainda n√£o est√° diab√©tico, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…