O Sr. Apolônio olhou seus exames pela página do laboratório na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diabético!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu médico. Na consulta, verificou com auxílio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum que era de 87. A segunda, chamada de glicose média estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “Sêo” Apolônio está ou não diabético?

Esta tem sido uma dúvida comum no consultório desde que um exame chamado de glicose média estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioquímicos de alguns laboratórios. Ele é derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpretação, uma combinação de conceitos bioquímicos, fisiológicos e estatísticos aliados ao julgamento clínico e estimativas bayesianas sumárias. Tais conjecturas dão bem a ideia da complexidade envolvida na interpretação e aplicação clínica de um dado laboratorial de forma responsável. Outros textos relacionados a esse tema são O Check-up, “Procuradores” e “Achadores” e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpretação dos exames que, claro, não se resume a avaliar se os resultados estão ou não dentro dos valores de referência.

Mas, voltemos ao Seu Apolônio e seu possível diabetes.

O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, é a elevação crônica e persistente da concentração de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interstício, urina, etc). Esse aumento estimula a ligação não-enzimática da glicose com proteínas orgânicas, sendo as mais estudadas a albumina, o colágeno, a LDL (fração que carrega a molécula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a função de levar o oxigênio dos pulmões para os tecidos periféricos e, para isso, tem uma “relação de amor e ódio” com o gás. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxigênio durante sua passagem pela circulação pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir mão dele de modo a liberá-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudança de comportamento” da hemoglobina é mediada por interações complexas entre os prótons, o ânion cloreto, uma molécula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o gás carbônico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da célula vermelha, a hemácia.

Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.

 Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.

A hemoglobina, como sabemos, está empacotada dentro das hemácias, uma das poucas células do organismo que não necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adaptação é importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hemácias só utiliza a via glicolítica, não convém ao entregador de pizza experimentar um pedaço da encomenda. Uma vez glicada, a molécula de hemoglobina só se livrará de seus açúcares quando for destruída e isso ocorre quando a hemácia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no baço ou no fígado, ela ficará aprisionada em pequenos canais chamados sinusóides e será lisada (explodirá) liberando seu conteúdo para que seja reciclado. É possível por meio de técnicas de laboratório dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos é um gráfico semelhante ao da figura 2 abaixo.

Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).

Ora, qual é a vida média de uma hemácia? Em torno de 120 dias. Então, alguém, há muitos anos atrás, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentração de glicose que “bombardeou” suas hemácias nos últimos… 120 dias! Genial, não? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada à glicose normalmente, sendo desprezível a participação de outros açúcares. A glicemia após um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c não nos deixará enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos últimos meses, o médico saberá. (Risada maligna).

Mas e a tal da glicose média estimada? Partindo-se do princípio de que existe uma relação direta entre a concentração de glicose plasmática e a taxa de glicação da hemoglobina, a HbA1c é um reflexo das variações da glicemia nos últimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose médio durante todo o período; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hemácias. Esta é a glicose média estimada. Sua relação com a HbA1c pode ser expressa pela função

GME (mg/dl) = 28,7 × HbA1c − 46,7

Que dá origem a tabela da figura 3.

 Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).

Isto posto, os valores de HbA1c e da GME são úteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos têm mostrado que os níveis de HbA1c e sua correlata GME são preditivos de complicações do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.

Fig 4. Risco Relativo de complicações a longo prazo de acordo com o nível de HbA1c (clique na figura para o original).

Além disso, a HbA1c vem também sendo utilizada para o diagnóstico de diabetes. Pessoas com níveis acima de 6,5% são considerados diabéticos pela Organização Mundial da Saúde com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espaço de tempo para confirmação. Níveis entre 6,0 e 6,5% têm risco aumentado para a doença e devem ser acompanhados de perto além de incentivados à realizar mudanças nos hábitos e tentar perder peso.

Mas e o Sêo Apolônio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou não diabetes. Se desenvolvermos a fórmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o início do texto – outra risada maligna). Conclusão, Sêo Apolônio ainda não está diabético, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…