Metafísica Médica II

ResearchBlogging.org1. Sabe-se hoje, que o infarto agudo do miocárdio é provocado por um coágulo que se forma sobre uma placa de aterosclerose (ateroma) rota dentro das artérias coronárias que suprem o músculo cardíaco de oxigênio e nutrientes. Ao se formar, esse coágulo obstrui o suprimento arterial e submete o tecido irrigado a uma “asfixia” que chamamos tecnicamente de isquemia. Se a isquemia se prolonga por muito tempo, pode haver morte de células musculares, processo que chamamos de infarto (a forma “enfarte” também é aceita, mas não é norma técnica). A partir daí, a coisa se complica bastante. Desde arritmias fatais à insuficiência cardíaca, o infarto pode causar morte ou levar o indivíduo a uma vida bastante limitada.

2. Esse rapaz ao lado, chamava-se Bill Tillet, era médico e trabalhava na Divisão Biológica do Departamento de Medicina da Johns Hopkins, em Baltimore nos EUA, na década de 30. Já tinha feito algumas descobertas interessantes como a proteína C-reativa, um marcador inflamatório muito utilizado até hoje, estudando os efeitos da pneumonia causada por pneumococos (Streptococcus pneumoniae). Depois, começou a estudar as intrigantes propriedades hemolíticas de um primo do pneumococo, o Streptococcus beta-hemolítico. Como seu nome diz, essa bactéria tem a propriedade de dissolver coágulos humanos em minutos. Isso é útil a ela porque facilita a invasão de tecidos, que é seu passatempo predileto, podendo causar amidalites, celulites, erisipelas, infecções pulmonares graves e até sepse e morte. Ele e seu colega Garner conseguiram isolar uma proteína que chamaram de fibrinolisina estreptocócica (sem nenhuma noção de que esse nome enorme jamais pegaria!). Posteriormente, Tillett e outro colega aplicaram a estreptoquinase (bem melhor!) na pleura (tecido que envolve o pulmão) para dissolver coágulos e facilitar a expansão pulmonar de pacientes que tiveram pleurites e derrames pleurais complicados.

3. Nessa época, já se sabia, em linhas gerais, o funcionamento da cascata da coagulação, entretanto, não se tinha o conceito de como ela se dava in vivo. O sistema da coagulação é uma das coisas mais interessantes no organismo. A nós, bastará saber agora que um coágulo não é um tipo de “rolha” estanque que entope um vaso sanguíneo e muda seu nome para trombo. Um coágulo é a própria metáfora da criação/destruição tão comum em algumas filosofias orientais. Ele está a todo momento, formando-se e dissolvendo-se no interior de um vaso. Isso porque sobre ele intervém dois poderosos sistemas, um pró-coagulante, o outro, anticoagulante. Se bloqueamos um, o outro prevalecerá. Se favorecermos um, o outro não resistirá. O corpo e o tamanho do coágulo dependerão desse jogo de forças. Trombolíticos utilizam a via anticoagulante de forma poderosa levando à fibrinólise. A fibrina é como um rede de sustentação sem a qual o coágulo desmorona.

4. A partir do momento que os médicos entenderam que o infarto do miocárdio era causado por um coágulo nas coronárias e que existiam substâncias que poderiam dissolvê-lo, não demorou muito para que um gaiato resolvesse injetar as tais substâncias nas pessoas com objetivo de livrá-las de alguma obstrução incômoda. As primeiras experiências foram terríveis. Efeitos colaterais graves como hipotensão e choque, alergias e alterações imprevisíveis na coagulação não demoveram os médicos da ideia dos trombolíticos apesar de haver cirurgias bem estabelecidas onde o trombo era removido por meio da abertura cirúrgica da artéria envolvida[1]. Era preciso simplificar e ser menos invasivo. O primeiro estudo positivo foi a desobstrução de membros inferiores, onde o agente trombolítico (no caso a uroquinase) foi injetado diretamente na artéria femoral em 1956. Na década de 70, estudos sobre trombólise intracoronariana começaram a ser publicados, mas uma coisa é utilizarmos um cateter na artéria femoral que é de relativamente fácil acesso. Outra, totalmente diferente, é cateterizar a artéria coronária obstruída (normalmente existem 3 grandes ramos) e injetar o trombolítico. É preciso um laboratório de hemodinâmica, pois esses procedimentos são realizados, até hoje, com uso de raios-x contínuos (escopia) de modo a monitorizar a progressão do cateter até o local correto. Mas, era preciso simplificar mais. Era preciso estender o benefício do tratamento a todas as pessoas que por acaso necessitassem dele. E não eram poucas. Estima-se que mais de 70.000 pessoas morram atualmente por ano no Brasil vítimas do infarto e de suas complicações.

5. Há 25 anos, no dia 22 de Fevereiro de 1986, um sábado, foi publicado no Lancet o estudo chamado GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’ Infarto Miocardico)[2]. Esse foi o primeiro grande estudo a demonstrar claramente que o uso de agentes trombolíticos aplicados a uma veia periférica poderia reduzir a mortalidade no infarto agudo do miocárdio. Entretanto, já era possível saber disso em 1977[3], quase 10 anos antes. Demoramos 10 anos para comprovar algo que nossa leitura intuitiva das experiências realizadas em laboratório ou com um pequeno número de pacientes, já suspeitava. Isso significou a perda de muitas vidas. O GISSI foi um ensaio clínico randomizado (aleatorizado em português) não duplo cego, que reuniu mais de 11.800 pacientes em várias UTIs na Itália. O que ele nos disse que os outros não disseram? Como ele nos convenceu e por que?

ResearchBlogging.org1. Ouriel, K. (2004). A History of
Thrombolytic Therapy Journal of Endovascular Therapy, 11 (Supplement II) DOI: 10.1583/04-1340.1


ResearchBlogging.org2. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in Acute Myocardial Infarction. GISSI. The Lancet, 327 (8478) DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8

ResearchBlogging.org 3. Egger M, & Smith GD (1995). Misleading meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 310 (6982), 752-4 PMID: 7711568

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