Os Mestres do Preconceito

“Cl√≠nicos s√£o¬†int√©rpretes¬†prudentes das experi√™ncias de sa√ļde de seus pacientes”.

R.E.G. Upshur [1] (grifos meus)

Ao GENAM, com carinho

O esfor√ßo do Homem (antropos) para compreender o cipoal de significados sobre o qual √© lan√ßado no momento em que nasce √© crucial para sua sobreviv√™ncia. Hoje, a infinidade de c√≥digos e linguagens que devemos interpretar e traduzir para lidar com o mundo √© gigantesca. A medicina, da forma como a entendo, qual seja, centrada na rela√ß√£o entre o m√©dico e o paciente, prop√Ķe um desafio interessante porquanto aproxima duas vis√Ķes de mundo, √†s vezes muito diferentes. Ao m√©dico, cabe ainda um outro desafio que √© o de aplicar o conhecimento cient√≠fico ¬†– quase uma¬†epist√©me aristot√©lica¬†– a uma pr√°tica fron√©tica¬†ou prudente, reconhecida desde sempre como t√©cnica (techn√©), citando Arist√≥teles, o pai dessa zorra toda que, ali√°s, j√° tem alguns mil√™nios.

O que tentarei demonstrar nesse pequeno espaço, seguindo os caminhos do autor abaixo [1], é que um pouquinho de preconceito é bom para o médico, tanto em sua tarefa de fundir sua visão de mundo àquela que o paciente vê, como quando lida com a massa enorme de conhecimento científico e tenta aplicá-la no ser que lhe pede socorro. Thomas Bayes (1701?-1761) e Hans-Georg Gadamer (1900-2002), cada um a seu tempo e a seu modo, trataram desse preconceito filosófico. Um obscuro monge inglês pertencente a uma seita não-conformista (seja lá o que isso realmente queira dizer) e um alemão, brilhante aluno do sacana do Martin Heidegger, nascidos com 200 anos de intervalo, teorizaram sobre o valor do preconceito, ou pré-conceito, ou pré-juízo (como no inglês, prejudice) no ato de compreensão humana das coisas do mundo. Eu os chamo mestres do preconceito.

Bayes

Thomas Bayes (1701? – 1761)

A Estat√≠stica pode ser entendida como a ci√™ncia que se ocupa da quantifica√ß√£o da incerteza e, por essa raz√£o, o c√°lculo probabil√≠stico ocupa um papel central nela. H√° duas formas b√°sicas de se abordar a probabilidade de um evento ocorrer. Um, chamado¬†objetivo, √© testar a ocorr√™ncia do evento em um n√ļmero muito grande de vezes, de modo a estabelecer a¬†frequ√™ncia¬†do resultado que se quer estudar. √Č chamado de¬†frequentista. O outro leva em considera√ß√£o a probabilidade desse evento ocorrer antes que procedamos ao teste. Poder√≠amos at√© pegar os dados de um frequentista que trabalhou duro para obt√™-los e ter acesso a essa distribui√ß√£o antes de testar o evento. Chamamos isso de probabilidade¬†a priori. De posse dessa probabilidade a priori, podemos modificar nossas expectativas ao avaliar, por exemplo, o risco de uma paciente com mamografia positiva ter, de fato, c√Ęncer de mama [2]. O interessante √© que, quando essa distribui√ß√£o n√£o est√° dispon√≠vel, podemos colocar nossas pr√≥prias expectativas na f√≥rmula. Para a estat√≠stica¬†bayesiana¬†vale a opini√£o pessoal sobre o evento, vale a nossa propens√£o em acreditar na distribui√ß√£o¬†a¬†priori, por isso, tamb√©m √© chamada de¬†subjetiva. A n√≥s, interessa a origem dos¬†a prioris¬†cl√≠nicos. H√° evid√™ncias de que cl√≠nicos utilizamos a experi√™ncia pr√©via muito mais que dados estat√≠sticos consistentes [3]. De qualquer forma, o teorema de¬†Bayes permite que reajustemos o grau de cren√ßa em uma hip√≥tese com base em novas informa√ß√Ķes. Ou em outras palavras, nossas preconcep√ß√Ķes, sejam diagn√≥sticas, progn√≥sticas ou terap√™uticas, devem ser reavaliadas a cada novo dado, cotejadas com novas evid√™ncias e, por fim, modificadas em novas possibilidades.

Gadamer

Hans-Georg Gadamer (1900 – 2002)

Em 1960, Gadamer publica¬†Verdade e M√©todo,¬†seu¬†magnum¬†opus,¬†onde refor√ßa a caracter√≠stica ontol√≥gica da compreens√£o humana, ou como ficou conhecida mundialmente, da¬†hermen√™utica¬†filos√≥fica. “Compreender¬†n√£o √© um ideal resignado da experi√™ncia de vida humana na idade avan√ßada do esp√≠rito, como em Dilthey; mas tampouco √©, como em Husserl, um ideal metodol√≥gico √ļltimo da filosofia frente √† ingenuidade do ir vivendo. √Č, ao contr√°rio, a¬†forma origin√°ria de realiza√ß√£o da pre-sen√ßa, que √© ser-no-mundo”- diz ele l√° na p√°gina 347 [4] (it√°licos originais). Gadamer demonstra que a interpreta√ß√£o e a compreens√£o s√£o constitutivos do homem lan√ßado ao mundo. Nessa demonstra√ß√£o, o pr√©-conceito tem um papel fundamental. Quando interpretamos um texto, realizamos, na linguagem de Gadamer, um projeto. Como nessa cita√ß√£o:

“√© preciso (…) considerar que cada revis√£o do projeto inicial comporta a possibilidade de esbo√ßar novo projeto de sentido; que projetos contrastantes podem se entrela√ßar em uma elabora√ß√£o que, no fim, leve √† vis√£o mais clara da unidade do significado; que a interpreta√ß√£o come√ßa com pr√©-conceitos que s√£o, pouco a pouco, substitu√≠dos por conceitos mais adequados. (…) Aqui, a √ļnica objetividade √© a confirma√ß√£o que uma pr√©-suposi√ß√£o pode receber atrav√©s da elabora√ß√£o. E o que distingue as pr√©-suposi√ß√Ķes inadequadas sen√£o o fato de que, desenvolvendo-se, elas se revelam insubsistentes? (…) H√°, portanto, um sentido positivo em dizer que o int√©rprete n√£o chega ao texto simplesmente permanecendo na moldura das pr√©-suposi√ß√Ķes j√° presentes nele, mas muito mais quando, em rela√ß√£o com o texto, p√Ķe √† prova a legitimidade, isto √©, a origem e a validade, de tais pressuposi√ß√Ķes”. [5]

A aproxima√ß√£o inicial a um assunto provoca uma impress√£o que nos impele emitir ju√≠zos que definem padr√Ķes l√≥gicos ou generaliza√ß√Ķes em nosso esfor√ßo eterno de tentar prever comportamentos, sequ√™ncias ou comparar coisas novas com aquelas que j√° conhecemos. Essa primeira impress√£o n√£o √© a que fica. Ela deve ser continuamente corrigida √† luz de novas informa√ß√Ķes. Os a prioris bayesianos e os projetos hermen√™uticos¬†est√£o muito mais pr√≥ximos do que poder√≠amos jamais supor. Eles t√™m valor ontol√≥gico ou, em outras palavras, s√£o criadores de conhecimento v√°lido. Na medicina, essa proximidade sempre foi patente; s√≥ n√£o tinha nome. Como diz Upshur “a dimens√£o hermen√™utica da medicina desvia nossa aten√ß√£o de discuss√Ķes sobre dicotomias simplistas tais como se a medicina √© uma arte ou uma ci√™ncia; ou se o conhecimento cl√≠nico √© subjetivo”. A medicina √© um humanismo. A doen√ßa tira o Homem de sua unidade habitual e abre caminho para vis√Ķes n√£o-totalizantes de seus padecimentos. O que √©, ent√£o, o esfor√ßo cl√≠nico em compreender o Homem em suas profundidade espiritual e complexidade biol√≥gica? Nesse contexto, Arte e Ci√™ncia s√£o interpreta√ß√Ķes, discursos poss√≠veis sobre uma mesma coisa-em-si humana. Subjetivos? √Č √≥bvio que somos; dado que sempre tratamos de individuais subjeitos.

 

[1] Upshur, REG.¬†Prior and Prejudice.¬†Theoretical Medicine and Bioethics 20: 319‚Äď327, 1999.

[2] Pena, SD. Thomas Bayes “√© o cara”.¬†CI√äNCIA HOJE ‚ÄĘ vol. 38 ‚ÄĘ n¬ļ 228, pg 22-29 – Julho/2006 (ver o¬†pdf)

[3]¬†Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ. 2005 May 7;330(7499):1080‚Äď3. DOI:¬†10.1136/bmj.330.7499.1080 (Open Access) – veja tamb√©m as cartas, corre√ß√Ķes e coment√°rios.

[4] Gadamer HG. Verdade e Método. II Parte, Volume I. Editora Vozes. Tradução Flávio Paulo Meurer.

[5] Reale & Antiseri. Hans-Georg Gadamer e a Teoria Hermenêutica. in História da Filosofia, pag 627-639.

PS. A conota√ß√£o extremamente negativa que temos hoje do¬†preconceito¬†vem do Esclarecimento. Para o homem iluminista, cartesiano, um ju√≠zo acerca de alguma coisa deve ser tomado de forma isenta e desprovida de qualquer¬†pr√©-concep√ß√£o¬†a respeito do assunto. Como uma¬†tabula rasa, dever√≠amos absorver as evid√™ncias e chegar a conclus√Ķes √≥bvias, conclus√Ķes as quais qualquer pessoa racional chegaria ao analisar as mesmas provas. No Esclarecimento, o objetivo √© o projeto cartesiano de obter um conhecimento metodologicamente seguro, limpo de interfer√™ncias e infer√™ncias pessoais.¬†Posteriormente, essa pre-concep√ß√£o das coisas adquiriu um valor moral – como no pecado de “julgar um livro pela capa” -, at√© incorporar temas diversos como racismo, xenofobia, diversidade cultural, sexual e etc.

UTI. Uma boa refer√™ncia √†s virtudes de Arist√≥teles, al√©m claro, do “√Čtica a Nic√īmaco” √© o livro de Enrico Berti “As Raz√Ķes de Arist√≥teles“.

Metafísica Médica IV

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“O status epistemol√≥gico insatisfat√≥rio da medicina reside na sua original e inevit√°vel conex√£o com a pr√°tica”
Hans-Georg Gadamer (The Enigma of Health)

Um m√©dico √© um humanista secular (o que n√£o o impede de ter cren√ßas individuais quaisquer), detentor de t√©cnicas e saberes utilizados com o objetivo de aliviar o sofrimento humano. Este √ļltimo, refere-se aqui “apenas” aos aspectos que envolvem os conceitos de sa√ļde e doen√ßa. Para exercer sua profiss√£o, o m√©dico agindo como t√©cnico e como agente √©tico √©, essencialmente, um tomador de decis√Ķes, um decididor. S√£o decis√Ķes as mais variadas, desde prescrever aspirina a fazer um transplante de f√≠gado. Decis√Ķes de tratar, de n√£o tratar, de investir toda a tecnologia m√©dica poss√≠vel para determinado paciente, ou de utilizar todo o conhecimento dispon√≠vel com intuito de aliviar a dor e o sofrimento. Mas o m√©dico toma suas decis√Ķes baseado em qu√™? Qual √© (ou quais s√£o) a(s) base(s) de sustenta√ß√£o de uma decis√£o m√©dica?

Em uma primeira aproxima√ß√£o, podemos dizer que o m√©dico decide por meio de seus saberes j√° que sua t√©cnica direciona-o ao fazer, que, claro, depende de uma decis√£o pr√©via. Qual seria, ent√£o, a natureza dos saberes m√©dicos? Basicamente, seriam duas as vertentes principais. A decis√£o m√©dica levaria em considera√ß√£o o saber t√©cnico-emp√≠rico e o ju√≠zo cl√≠nico global. Chamemos de saber t√©cnico-emp√≠rico um conhecimento nomot√©tico que busca leis e regras gerais, utiliza a l√≥gica e tamb√©m o senso-comum. √Č um conhecimento te√≥rico, transmiss√≠vel, que almeja a objetividade e a coletividade, pertencendo ao dom√≠nio do p√ļblico, portanto. O ju√≠zo cl√≠nico global¬†√© um conhecimento idiogr√°fico, individual e espec√≠fico. Leva em considera√ß√£o a intui√ß√£o e a experi√™ncia pessoal. √Č eminentemente pr√°tico e muito dif√≠cil de transmitir. Pode ser considerado subjetivo e diz respeito muito mais √† individualidade de seu objeto, sendo portanto, radicado no dom√≠nio do privado. Este movimento dial√©tico tem ra√≠zes profundas no pensamento m√©dico, oriundo da oposi√ß√£o cl√°ssica da medicina grega, entre o vitalismo da escola de Cos (cidade de Hip√≥crates) e o organicismo da escola de Cnide (ou Cnidos), de inspira√ß√£o empirista-atomista, por uma explica√ß√£o mec√Ęnica das doen√ßas (Biggart, 1971)[1]. Gadamer divide ainda, o saber t√©cnico-emp√≠rico utiliz√°vel em duas grandes categorias: o conhecimento sempre crescente da pesquisa cient√≠fica natural, o que chamamos de Ci√™ncia; e um conhecimento emp√≠rico da pr√°tica que qualquer pessoa acumula durante a vida, n√£o apenas na esfera profissional, mas tamb√©m na vida pessoal. Vem da experi√™ncia que as pessoas t√™m do contato com outras pessoas, com o meio externo e em conhecer-se. H√° uma vasta riqueza de conhecimento que flui a cada ser humano proveniente da cultura: poesia, arte, filosofia e outras ci√™ncias hist√≥ricas. Esse conhecimento √© dito inverific√°vel e inst√°vel. √Č o que ele chama de conhecimento emp√≠rico geral. Paradoxalmente, √© desse conhecimento que nos utilizamos para tomar decis√Ķes pr√°ticas.

Saber Médico 1. Juízo Clínico Global
                                   2. Técnico-Empírico 2.1. Ciência
                                                                           2.2. Empírico Geral


A coisa funcionaria mais ou menos da seguinte maneira. Imagine um paciente com uma doença com a qual um médico jamais se defrontou anteriormente, digamos, por exemplo, a gripe suína com insuficiência respiratória aguda grave. Cada médico tem uma experiência prévia que carrega consigo além de tudo o que estudou e estuda. Essa experiência e o que ele estudou de ciência médica fazem parte do saber técnico-empírico.
√Č tarefa do poder de julgamento do tal ju√≠zo cl√≠nico global reconhecer em dada situa√ß√£o a aplicabilidade de uma regra geral. O m√©dico lembra de outras insufici√™ncias respirat√≥rias que teve e como tratou, ou das “burradas” que fez, e tenta aplic√°-las (ou n√£o) ao caso espec√≠fico. At√© aqui tudo normal. O problema est√° exatamente quando o m√©dico resolve fazer alguma coisa (intubar o paciente, dar corticosteroides, outras drogas, etc). A ci√™ncia m√©dica n√£o embasa seu procedimento, n√£o h√° publica√ß√Ķes suficientes sobre o assunto, cada m√©dico diz uma coisa, o que fazer? Utilizei esse exemplo extremo mas, isso ocorre a todo momento, com qualquer m√©dico de qualquer especialidade, porque as decis√Ķes pr√°ticas necessitam de uma ci√™ncia que seja completa e forne√ßa certezas que as embase. Completa, √© exatamente o que a Ci√™ncia n√£o √©, por defini√ß√£o. E agora? E se o m√©dica errar? Quem ir√° salv√°-lo?

Isso nos remete √†s rela√ß√Ķes entre Epistemologia e √Čtica que est√£o no √Ęmago da medicina. A epistemologia procura justificar nosso conhecimento, certas cren√ßas ou nosso entendimento de certos fen√īmenos. A √©tica nos diz como conduzir-nos de maneira correta na busca, dissemina√ß√£o e uso do conhecimento, seja ele certo ou n√£o. A √©tica nos ensina atrav√©s da virtude intelectual, conforme Arist√≥teles, a encontrar a maneira correta de proceder frente a incerteza.
Na Ci√™ncia, o¬†conhecimento cient√≠fico (2.1, no esquema acima) e o emp√≠rico (2.2) caminham juntos, um corrigindo o outro. √Č assim que funciona e sempre funcionou. Na Cl√≠nica, a decis√£o pr√°tica confronta os dois tipos de conhecimento porque nunca se sabe se a aplica√ß√£o de uma regra geral a um caso espec√≠fico vai dar certo ou n√£o. S√≥ d√° pra saber isso post hoc e chamamos o resultado de emp√≠rico. Isso resulta em uma tens√£o irredut√≠vel a qualquer processo de tomada de decis√£o que envolva conhecimento. H√° entretanto, esferas de comportamento pr√°tico nas quais esta dificuldade n√£o culmina em um conflito cr√≠tico. √Č o caso da experi√™ncia t√©cnica, isto √©, a tecnologia e suas aplica√ß√Ķes. Neste sentido, quando o conhecimento cient√≠fico √© voltado ao fazer (know-how vs knowledge) que √© a pr√≥pria Tecnologia, ele minimiza a tens√£o da decis√£o pr√°tica pois o conflito existente entre uma escolha e outra passa a ser avalizado pela Ci√™ncia, passa a ser racionalizado. Nas palavras de Gadamer:

Quanto mais a esfera de aplicação se torna racionalizada, mais o exercício de julgamento associado à experiência prática no sentido próprio do termo, deixa de ocorrer

Isso explica muito da tecnologiza√ß√£o de medicina e de sua “impessoaliza√ß√£o”. N√£o queremos mais m√©dicos idiossincr√°sicos, individualistas, artistas de suas especialidades. Queremos opini√Ķes uniformes, alinhadas com as √ļltimas “not√≠cias” produzidas pela literatura cient√≠fica, a √ļltima “moda” em exames de imagem, etc. Os m√©dicos tamb√©m se acostumam a guidelines, diretrizes, algoritmos de conduta e terminam por pensar que essa √© a √ļnica racionalidade correta da medicina. H√° um imperativo √©tico na conduta de um m√©dico. Ele tem que oferecer a seus pacientes o que ele tem de melhor. Sempre. A quest√£o √© saber se a Ci√™ncia M√©dica √© a √ļnica capaz de julgar a eticidade dessa conduta ou se h√° outras formas de faz√™-lo. Se a racionalidade cl√°ssica que √© quem provoca essa tens√£o tem alguma alternativa (Cronje, 2003) talvez seja ainda cedo para dizer. E somos ent√£o remetidos √† √Čtica da Cren√ßa. Mas isso √© outra hist√≥ria e ser√° um outro post, espero.

[1] Há quem diga que essa dicotomia não se justifica e que faz muito mais parte de uma lenda antiga sobre a história da medicina. Para mais detalhes ver o livro de ANTOINE THIVEL, Cnide et Cos? Essai sur les doctrines medicales dans la Collection Hippocratique, Paris, Les Belles Lettres, 1981, 8vo, pp. 435. Há uma boa resenha aqui e que pode ser baixada gratuitamente.

ResearchBlogging.org Biggart JH (1971). Cnidos v. Cos. The Ulster medical journal, 41 (1), 1-9 PMID: 4948495

ResearchBlogging.org Cronje, R., & Fullan, A. (2003). Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational’ Medicine Health:, 7 (3), 353-369 DOI: 10.1177/1363459303007003006