Os Mestres do Preconceito

“Cl√≠nicos s√£o¬†int√©rpretes¬†prudentes das experi√™ncias de sa√ļde de seus pacientes”.

R.E.G. Upshur [1] (grifos meus)

Ao GENAM, com carinho

O esfor√ßo do Homem (antropos) para compreender o cipoal de significados sobre o qual √© lan√ßado no momento em que nasce √© crucial para sua sobreviv√™ncia. Hoje, a infinidade de c√≥digos e linguagens que devemos interpretar e traduzir para lidar com o mundo √© gigantesca. A medicina, da forma como a entendo, qual seja, centrada na rela√ß√£o entre o m√©dico e o paciente, prop√Ķe um desafio interessante porquanto aproxima duas vis√Ķes de mundo, √†s vezes muito diferentes. Ao m√©dico, cabe ainda um outro desafio que √© o de aplicar o conhecimento cient√≠fico ¬†– quase uma¬†epist√©me aristot√©lica¬†– a uma pr√°tica fron√©tica¬†ou prudente, reconhecida desde sempre como t√©cnica (techn√©), citando Arist√≥teles, o pai dessa zorra toda que, ali√°s, j√° tem alguns mil√™nios.

O que tentarei demonstrar nesse pequeno espaço, seguindo os caminhos do autor abaixo [1], é que um pouquinho de preconceito é bom para o médico, tanto em sua tarefa de fundir sua visão de mundo àquela que o paciente vê, como quando lida com a massa enorme de conhecimento científico e tenta aplicá-la no ser que lhe pede socorro. Thomas Bayes (1701?-1761) e Hans-Georg Gadamer (1900-2002), cada um a seu tempo e a seu modo, trataram desse preconceito filosófico. Um obscuro monge inglês pertencente a uma seita não-conformista (seja lá o que isso realmente queira dizer) e um alemão, brilhante aluno do sacana do Martin Heidegger, nascidos com 200 anos de intervalo, teorizaram sobre o valor do preconceito, ou pré-conceito, ou pré-juízo (como no inglês, prejudice) no ato de compreensão humana das coisas do mundo. Eu os chamo mestres do preconceito.

Bayes

Thomas Bayes (1701? – 1761)

A Estat√≠stica pode ser entendida como a ci√™ncia que se ocupa da quantifica√ß√£o da incerteza e, por essa raz√£o, o c√°lculo probabil√≠stico ocupa um papel central nela. H√° duas formas b√°sicas de se abordar a probabilidade de um evento ocorrer. Um, chamado¬†objetivo, √© testar a ocorr√™ncia do evento em um n√ļmero muito grande de vezes, de modo a estabelecer a¬†frequ√™ncia¬†do resultado que se quer estudar. √Č chamado de¬†frequentista. O outro leva em considera√ß√£o a probabilidade desse evento ocorrer antes que procedamos ao teste. Poder√≠amos at√© pegar os dados de um frequentista que trabalhou duro para obt√™-los e ter acesso a essa distribui√ß√£o antes de testar o evento. Chamamos isso de probabilidade¬†a priori. De posse dessa probabilidade a priori, podemos modificar nossas expectativas ao avaliar, por exemplo, o risco de uma paciente com mamografia positiva ter, de fato, c√Ęncer de mama [2]. O interessante √© que, quando essa distribui√ß√£o n√£o est√° dispon√≠vel, podemos colocar nossas pr√≥prias expectativas na f√≥rmula. Para a estat√≠stica¬†bayesiana¬†vale a opini√£o pessoal sobre o evento, vale a nossa propens√£o em acreditar na distribui√ß√£o¬†a¬†priori, por isso, tamb√©m √© chamada de¬†subjetiva. A n√≥s, interessa a origem dos¬†a prioris¬†cl√≠nicos. H√° evid√™ncias de que cl√≠nicos utilizamos a experi√™ncia pr√©via muito mais que dados estat√≠sticos consistentes [3]. De qualquer forma, o teorema de¬†Bayes permite que reajustemos o grau de cren√ßa em uma hip√≥tese com base em novas informa√ß√Ķes. Ou em outras palavras, nossas preconcep√ß√Ķes, sejam diagn√≥sticas, progn√≥sticas ou terap√™uticas, devem ser reavaliadas a cada novo dado, cotejadas com novas evid√™ncias e, por fim, modificadas em novas possibilidades.

Gadamer

Hans-Georg Gadamer (1900 – 2002)

Em 1960, Gadamer publica¬†Verdade e M√©todo,¬†seu¬†magnum¬†opus,¬†onde refor√ßa a caracter√≠stica ontol√≥gica da compreens√£o humana, ou como ficou conhecida mundialmente, da¬†hermen√™utica¬†filos√≥fica. “Compreender¬†n√£o √© um ideal resignado da experi√™ncia de vida humana na idade avan√ßada do esp√≠rito, como em Dilthey; mas tampouco √©, como em Husserl, um ideal metodol√≥gico √ļltimo da filosofia frente √† ingenuidade do ir vivendo. √Č, ao contr√°rio, a¬†forma origin√°ria de realiza√ß√£o da pre-sen√ßa, que √© ser-no-mundo”- diz ele l√° na p√°gina 347 [4] (it√°licos originais). Gadamer demonstra que a interpreta√ß√£o e a compreens√£o s√£o constitutivos do homem lan√ßado ao mundo. Nessa demonstra√ß√£o, o pr√©-conceito tem um papel fundamental. Quando interpretamos um texto, realizamos, na linguagem de Gadamer, um projeto. Como nessa cita√ß√£o:

“√© preciso (…) considerar que cada revis√£o do projeto inicial comporta a possibilidade de esbo√ßar novo projeto de sentido; que projetos contrastantes podem se entrela√ßar em uma elabora√ß√£o que, no fim, leve √† vis√£o mais clara da unidade do significado; que a interpreta√ß√£o come√ßa com pr√©-conceitos que s√£o, pouco a pouco, substitu√≠dos por conceitos mais adequados. (…) Aqui, a √ļnica objetividade √© a confirma√ß√£o que uma pr√©-suposi√ß√£o pode receber atrav√©s da elabora√ß√£o. E o que distingue as pr√©-suposi√ß√Ķes inadequadas sen√£o o fato de que, desenvolvendo-se, elas se revelam insubsistentes? (…) H√°, portanto, um sentido positivo em dizer que o int√©rprete n√£o chega ao texto simplesmente permanecendo na moldura das pr√©-suposi√ß√Ķes j√° presentes nele, mas muito mais quando, em rela√ß√£o com o texto, p√Ķe √† prova a legitimidade, isto √©, a origem e a validade, de tais pressuposi√ß√Ķes”. [5]

A aproxima√ß√£o inicial a um assunto provoca uma impress√£o que nos impele emitir ju√≠zos que definem padr√Ķes l√≥gicos ou generaliza√ß√Ķes em nosso esfor√ßo eterno de tentar prever comportamentos, sequ√™ncias ou comparar coisas novas com aquelas que j√° conhecemos. Essa primeira impress√£o n√£o √© a que fica. Ela deve ser continuamente corrigida √† luz de novas informa√ß√Ķes. Os a prioris bayesianos e os projetos hermen√™uticos¬†est√£o muito mais pr√≥ximos do que poder√≠amos jamais supor. Eles t√™m valor ontol√≥gico ou, em outras palavras, s√£o criadores de conhecimento v√°lido. Na medicina, essa proximidade sempre foi patente; s√≥ n√£o tinha nome. Como diz Upshur “a dimens√£o hermen√™utica da medicina desvia nossa aten√ß√£o de discuss√Ķes sobre dicotomias simplistas tais como se a medicina √© uma arte ou uma ci√™ncia; ou se o conhecimento cl√≠nico √© subjetivo”. A medicina √© um humanismo. A doen√ßa tira o Homem de sua unidade habitual e abre caminho para vis√Ķes n√£o-totalizantes de seus padecimentos. O que √©, ent√£o, o esfor√ßo cl√≠nico em compreender o Homem em suas profundidade espiritual e complexidade biol√≥gica? Nesse contexto, Arte e Ci√™ncia s√£o interpreta√ß√Ķes, discursos poss√≠veis sobre uma mesma coisa-em-si humana. Subjetivos? √Č √≥bvio que somos; dado que sempre tratamos de individuais subjeitos.

 

[1] Upshur, REG.¬†Prior and Prejudice.¬†Theoretical Medicine and Bioethics 20: 319‚Äď327, 1999.

[2] Pena, SD. Thomas Bayes “√© o cara”.¬†CI√äNCIA HOJE ‚ÄĘ vol. 38 ‚ÄĘ n¬ļ 228, pg 22-29 – Julho/2006 (ver o¬†pdf)

[3]¬†Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ. 2005 May 7;330(7499):1080‚Äď3. DOI:¬†10.1136/bmj.330.7499.1080 (Open Access) – veja tamb√©m as cartas, corre√ß√Ķes e coment√°rios.

[4] Gadamer HG. Verdade e Método. II Parte, Volume I. Editora Vozes. Tradução Flávio Paulo Meurer.

[5] Reale & Antiseri. Hans-Georg Gadamer e a Teoria Hermenêutica. in História da Filosofia, pag 627-639.

PS. A conota√ß√£o extremamente negativa que temos hoje do¬†preconceito¬†vem do Esclarecimento. Para o homem iluminista, cartesiano, um ju√≠zo acerca de alguma coisa deve ser tomado de forma isenta e desprovida de qualquer¬†pr√©-concep√ß√£o¬†a respeito do assunto. Como uma¬†tabula rasa, dever√≠amos absorver as evid√™ncias e chegar a conclus√Ķes √≥bvias, conclus√Ķes as quais qualquer pessoa racional chegaria ao analisar as mesmas provas. No Esclarecimento, o objetivo √© o projeto cartesiano de obter um conhecimento metodologicamente seguro, limpo de interfer√™ncias e infer√™ncias pessoais.¬†Posteriormente, essa pre-concep√ß√£o das coisas adquiriu um valor moral – como no pecado de “julgar um livro pela capa” -, at√© incorporar temas diversos como racismo, xenofobia, diversidade cultural, sexual e etc.

UTI. Uma boa refer√™ncia √†s virtudes de Arist√≥teles, al√©m claro, do “√Čtica a Nic√īmaco” √© o livro de Enrico Berti “As Raz√Ķes de Arist√≥teles“.

O Paradoxo da Homofilia

N√£o errei, n√£o. N√£o quis me referir √† doen√ßa hematol√≥gica que faz com que seu portador necessite transfus√Ķes de hemoderivados¬†hemocomponentes frequentes. Vou, na verdade, falar sobre outra doen√ßa, essa talvez mais grave, mais prevalente, mais vil…

Por detr√°s da manchete, ‚Äúapenas‚ÄĚ mais um caso de agress√£o a ¬†uma ‚Äúbichinha‚ÄĚ. Chamou minha aten√ß√£o, o fato de o agredido trabalhar na √°rea da Sa√ļde. Talvez por essa raz√£o, minha m√°quina de esquecer n√£o tenha funcionado direito e remo√≠ esse fato alguns meses at√© que uma outra est√≥ria me fez lembrar do que n√£o tinha esquecido…

Como √© de conhecimento dos poucos, por√©m altamente seletos leitores e leitoras deste blog, gasto ainda grande parte do meu tempo em unidades de terapia intensiva pelos hospitais da grande S√£o Paulo. Tenho notado que a √°rea da Sa√ļde trata seus n√£o-heterossexuais da mesma forma que outras √°reas do mercado de trabalho ‚Äúteoricamente‚ÄĚ menos esclarecidas sobre as nuan√ßas da sexualidade humana, a saber, com preconceito e viol√™ncia. Tenho convivido com m√©dicos, m√©dicas, enfermeiras e enfermeiros, fisioterapeutas entre tantos outros profissionais da √°rea da Sa√ļde, aberta ou veladamente homossexuais, e tenho uma est√≥ria para o caso espec√≠fico do homossexual masculino, levemente efeminado, denominado vulgarmente de ‚Äúbichinha‚ÄĚ, por vezes com o esc√°rnio da pron√ļncia dos ‚ÄúS‚ÄĚ entredentes.

Um homem de 54 anos, empres√°rio bastante bem-sucedido, em um passeio motocicl√≠stico de s√°bado de manh√£, bastante comum atualmente na cidade de S√£o Paulo, sofreu um acidente relativamente grave. Fraturas de costelas, traumatismo raquimedular (les√£o da coluna vertebral), m√ļltiplas escoria√ß√Ķes. Foi para UTI. Com o famigerado colar cervical, intubado e necessitando de ventila√ß√£o mec√Ęnica, logo se recuperou. Jovem, n√£o tinha nenhuma doen√ßa cr√īnica associada. Na c√©lula que ficou internado na UTI, o t√©cnico de enfermagem da manh√£ foi sempre o mesmo. Um pouco mais de 20 anos, bem menos que 30. Gay desses que n√£o deixam d√ļvida, por√©m sem ser afetado ou escrachado demais. Pelo menos durante o trabalho. Pelo contr√°rio, a forma e o carinho como cuidava do corpo inerte, por vezes malcheiroso e grande do paciente acidentado transmitia extrema compet√™ncia. Transparecia a todo o momento o treinamento recebido. Costumo dizer que um profissional come√ßa-se a avaliar pela forma como veste-se com o uniforme. Quem trabalha direito tem um rela√ß√£o com o traje de trabalho, acaba encontrando um jeito de arrumar a touca ou vestir o avental, de deixar os √≥culos de prote√ß√£o (chamamos tudo de EPI ‚Äď equipamento de prote√ß√£o individual) de um jeito pr√≥prio. As mesmas atividades s√£o feitas com eleg√Ęncia particular e tudo isso junto, faz com que admiremos o profissional no exerc√≠cio de suas fun√ß√Ķes. Assim era o rapaz. Medica√ß√Ķes, banhos, eletrocardiogramas, mudan√ßas de dec√ļbito, instala√ß√£o das dietas, tudo feito corretamente, com zelo e seguran√ßa. O paciente melhorou, acordou, saiu do ventilador, sentou na cama, tirou a sonda nasoenteral para alimenta√ß√£o e come√ßou a receber dieta oral, nos 2 ou 3 dias subsequentes. Cheguei um dia √† UTI e o rapaz estava dando uma sopinha, √†s colheradas, ao paciente. Me postei diante da cama e fiquei observando, satisfeito. Tinha que examin√°-lo e question√°-lo sobre dores, falta de ar, etc, mas como estava quase no final, resolvi esperar e apreciar aquele momento de pequena felicidade (dizem at√© que a vida √© feita destas pequenas felicidades!). Ao perceber, o t√©cnico de enfermagem come√ßou a falar, com seus trejeitos caracter√≠sticos, de como ele estava melhor, levantando o √Ęnimo do paciente. Ao terminar a refei√ß√£o, ele saiu do quarto e eu fiquei a s√≥s com o paciente. Tirei o estetosc√≥pio da parede e antes de posicion√°-lo nos ouvidos o paciente disparou: ‚ÄúP√ī, Dr! Que √© que essa bichona t√° fazendo aqui?‚ÄĚ

Me senti mal, mas n√£o consegui responder nada. Limitei a dizer que ele tinha sido cuidado, durante quase toda a interna√ß√£o, por aquele rapaz e que ele era muito competente. Agora, com toda essa viol√™ncia estampada nas p√°ginas de s√≠tios e jornais, me ocorre novamente essa est√≥ria de intoler√Ęncia.

√Č esse o paradoxo da homofilia. Homossexuais masculinos costumam ter um olhar diferenciado para o cuidar. Amam a esp√©cie humana ‚Äď sem preconceito de g√™nero – ¬†e aprendi a ver isso no meu trabalho, que, convenhamos, n√£o √© um parque de divers√Ķes. Pe√ßo a licen√ßa deste hibridismo, mas usei o homo- do latim que significa homem, anthropos (no grego), ser humano, junto com o sufixo grego ‚Äďfilia, afinidade por, gostar de, amar; e n√£o o homo- grego (igual, o mesmo) pela exata for√ßa do trocadilho e pela estranheza que a express√£o gera. Estranheza que me causa o fato de n√£o entender como pode ser poss√≠vel um homossexual que sofre um preconceito diuturno, eternas goza√ß√Ķes e piadas de mau gosto, bullyings, agress√Ķes verbais ou f√≠sicas da sociedade em que est√° inserido, possa demonstrar um amor t√£o verdadeiro e engajado pela mesma esp√©cie (Homo) que o maltrata. Paradoxo afetivo-lingu√≠stico, sem d√ļvida. Sem d√ļvida, um caso de homoafetividade.