Sobre a Saúde e a Doença e suas Implicações Práticas

Só essa semana, discuti o assunto desse post em três ocasiões. Esse é o exemplo de post que se impõe ao blog e ao autor, então não adianta resistir muito…

Andei, há algum tempo (putz, já faz 1 ano!), retomando o assunto dos conceitos de saúde e doença, de sua não superponibilidade e de como eles afetam a prática da medicina e também de outras profissões relacionadas à área. No texto linkado acima, ao discutir-se a diferença entre a medicina pública e privada, escreveu-se:

Em termos de política ou de filosofia de atendimento, o sistema público “enxergaria” mais a Saúde e o privado, a Doença? O privado, em íntima conexão com o mercado drenaria dele suas vantagens e vicissitudes. O Público, funcionando dentro de uma máquina burocrática drenaria dela sua extensão e sua lentidão.

Se aceitarmos a tese da pergunta inicial,  teremos a seguinte situação, que, de fato, insiste em repetir-se no consultório privado deste mero discípulo de Esculápio, mas também em outros tantos consultórios médicos, como pude comprovar. Um paciente vem à consulta e diz: “Doutor, queria fazer uns exames e ver se está tudo bem”. “Ok” – digo. “Quais exames você gostaria de fazer?” – com o sorriso maligno de quem já sabe a resposta. Ele(a): “Todos!” “Como assim, querido(a)? Eu posso virar você do avesso com minha caneta e meu bloquinho de receitas. E isso não é uma metáfora.” O paciente entende o recado e recua. “Não, por favor. Gostaria APENAS de ver se está tudo bem”. Corta! Voltemos ao nosso modo analítico.

Qual a pergunta que o(a) pobre paciente quer que eu responda? Se você disse “ele(a) quer saber se tem Saúde e o que deve fazer para continuar com ela!”, eu estou contigo. Entretanto, de acordo com o modelo proposto acima, qual é a resposta que o pobre eu, trabalhando numa matriz conceitual da medicina privada, posso dar a ele? APENAS que ele não tem essa, aquela ou aquela outra doença. Ou seja, só posso dizer quais as doenças o(a) paciente NÃO tem; o que é bem diferente de ter ou não Saúde. Percebe a diferença? Esse tipo de confusão entre os conceitos leva a uma confusão de conclusões (que é exatamente o que acontece quando confundimos os conceitos, oras!).

Na prática privada parecemos trabalhar, portanto, com o conceito de doença o que significa que todos os pacientes são/estão doentes até prova em contrário e que, por isso, a obrigação dos médicos parece ser excluir TODAS as doenças passíveis de serem excluídas. Aqui, Saúde = Ausência de Doença, um conceito criado por Christopher Boorse e melhor aplicado a situações não diretamente envolvidas com a clínica, como por exemplo, a anatomia patológica. Para uma discussão interessante, ver excelente texto do professor Naomar em pdf).

Alguém poderia dizer “Mas, qual é o problema desse tipo de abordagem?” Vários. Começando pelo preço dos planos de saúde. Quem paga a conta dessa “nóia” toda são eles. Eles não querem perder dinheiro. Logo, tudo isso está embutido no preço que quem tem plano de saúde paga no final. (“Ah, mas o meu plano é a empresa quem paga!” Sei, sei…) Em segundo lugar vem uma questão, digamos, existencial. Olhar o calhamaço de resultados e ver que os números todos estão dentro do intervalo normal (para outra discussão sobre isso, ver este post), causa uma sensação de bem-estar ou “saúde” que é provisória e frágil. Ao menor desconforto, mal-estar, dorzinha de cabeça, ela desaba como um castelo de cartas e novos e mais sofisticados exames são necessários para que retorne; um buraco sem fundo. Por fim, resta discutirmos a validade desse tipo de procedimento, ou seja, se ele é de fato válido pelo menos pra prevenir condições que possam colocar em risco a vida do paciente. Esse assunto é bastante polêmico. Se, por um lado é possível encontrar, por exemplo, um tumor escondido e retirá-lo em estadio precoce com os óbvios benefícios disso, por outro, o custo de perseguir uma pista falsa pode ser bem pior que uma doença. Exames de rastreamento não são isentos de efeitos colaterais (ver aqui e aqui). Por isso, os médicos devem interpretar os exames à luz do quadro clínico do paciente. A recente polêmica em relação ao antígeno prostático específico (PSA na sigla em inglês) tem tudo a ver com isso. Assim procedendo, os médicos podem ajustar habilmente os achados dos exames às populações onde tais achados fazem mais sentido. Um exemplo para ilustrar. Um teste ergométrico, aquele de andar/correr na esteira ou bicicleta, negativo – ou seja, com ausência de sintomas cardíacos – numa moça de 20 anos de idade, sem queixas quaisquer, tem um tipo de interpretação. Um teste ergométrico negativo num senhor de 65 anos, fumante, acima do peso, hipertenso e com o colesterol elevado, que tem uma dor no peito, tem outro tipo interpretação, sendo sua relevância muito maior para o contexto do quadro clínico do paciente. Esse exercício de ajuste, um tipo de inferência bayesiana, é realizado até inconscientemente pelos médicos e ajuda a restringir muito os exames a solicitar, além de permitir sua interpretação pois enquadrará o paciente em determinados grupos nos quais o resultado do exame, seja positivo ou negativo, terá um peso muito maior nas decisões sobre diagnóstico e/ou tratamento.

A diferença entre trabalhar com um e com outro conceito, Saúde e Doença, pode ser um dos grandes desafios do médico numa consulta. Já vi vários médicos se irritarem porque o paciente não apresentava nenhuma queixa clínica relevante para um diagnóstico. Ele só queria checar dúvidas e conversar com alguém habilitado. A importância em identificar as necessidades dos pacientes e, na minha opinião, informá-los sobre essas questões, mais uma vez aponta para o valor das narrativas de ambos os lados da mesa do consultório como ferramenta fundamental de discernimento e ajuste de expectativas na relação entre o paciente e seu médico. É bom quando todo mundo fala a mesma língua.

Leitos de Convênio em Hospitais Públicos?

Um polêmico projeto de lei (PL 45/2010) foi encaminhado à Assembleia Legislativa pelo Governador Alberto Goldman e aprovado nessa terça-feira (21/12/10), quase antevéspera de Natal. O projeto prevê “que até 25% dos atendimentos em hospitais e unidades de saúde administrados pelas OSs (Organizações Sociais) possam ser destinados a pacientes com planos de saúde.

O debate é sobre políticas de saúde e, dada sua importância, acho que devemos esclarecer o que for possível para que conclusões apressadas não sejam veiculadas, como a do promotor de justiça da entrevista linkada acima. Isso vai ser meio longo, aviso desde já.

I

O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC) é uma autarquia estadual vinculada às Secretarias da Saúde e da Educação e deve, por lei federal, atender até 60% de sua capacidade com pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). Epa, como assim? É isso mesmo. Entretanto, devido a manutenção de toda a gigantesca estrutura pertencer ao setor público, existe um acordo com a Secretaria  e o Ministério da Saúde de que sejam atendidos, no máximo, 25% de pacientes pertencentes à saúde complementar (ou seja, convênios). O Instituto do Coração (InCor) trabalha com números perto desse teto. No Instituto Central do HC (ICHC) há estimativas que apontam para um atendimento de mais de 90% para o SUS. Há, na universidade, espaço para renda proveniente de outras fontes que não o estado propriamente dito. Várias faculdades da USP já o fazem com muito sucesso como por exemplo, a Poli (Fundação Vanzolini), a FEA (FIPE, FIA), entre outras. Quando a Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) fez sua fundação, já existia dentro da USP um arcabouço legal que possibilitava a entrada de recursos vindo de fontes privadas. A conclusão disso é que o HC já atende pacientes privados; menos que 10% de seu movimento total, é verdade, e tem capacidade de atender 25%, como faz o InCor. Isso serve para a grande maioria dos hospitais-escola.

Conclusão 1
: Esse projeto de lei não afetará em nada os hospitais-escola, entre eles o maior de todos, o HCFMUSP.

II

Então, qual é a polêmica desse projeto de lei? Esse projeto de lei tem como objeto as Organizações Sociais (OS), em especial, as OS em Saúde (OSS). O que são as OS? As OS foram concebidas no decorrer da Reforma da Administração Pública, liderada pelo então Ministro da Administração Federal e Reforma do Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, no primeiro governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso, de 1995 a 1998. No texto do Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE), este tipo de entidade foi caracterizado como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde[1]. O projeto das OS elaborado pelo Poder Executivo Federal foi convertido em Medida Provisória e depois na Lei n.º 9.637, de 15 de maio de 1998, tendo sido adotado em alguns estados da Federação e transformado em lei estadual, com adaptações, notadamente no Pará (Lei n.º 5.980/96), na Bahia (Lei n.º 7.027/97, revogada e substituída pela lei 8.647/03 e o decreto 8.890/04), em São Paulo (Lei Complementar n.º 846/98, depois modificada por essa). Em São Paulo, o projeto adquiriu uma penetração grande na área da saúde com a criação das OSS e tem sido a grande bandeira política do partido que governa o estado por quase duas décadas [2].

A legislação original das OSS determinava que apenas pacientes SUS e o funcionalismo público poderiam ser atendidos pela instituição. Isso significa que, mesmo que você tenha um plano de saúde, ao ser atendido por uma OSS, nem você, nem seu plano (com o qual você e/ou sua empresa gastam uma grana preta todo mês) pagarão um mísero centavo. Se você concorda em não pagar nada, visto que já gasta os tubos com impostos, já não tem tanta certeza quanto ao seu plano de saúde, certo? Pois é…

Conclusão 2: As OS são, portanto, uma parceria público-privada, sem fins lucrativos. As OSS são uma bandeira política do Governo Estadual de São Paulo. E, por fim, há uma certa incoerência na relação entre as OSS e os planos de saúde. Mesma incoerência aliás, que existe em qualquer hospital público, seja ele hospital-escola ou não.

III

Voltemos ao HCFMUSP. Na época da decisão sobre atender convênios ou não, foram colocados os seguintes argumentos:

A favor:

a) Os convênios trariam recursos para os centros de gerenciamento de cada clínica. (O HC é composto de “clínicas”, hehe, e cada uma tem um centro de gerenciamento ligado à Fundação Faculdade de Medicina o que possibilita uma agilidade enorme quanto a administração dos recursos). Isso é verdade. Dois leitos de UTI arrecadam o que quase 12 leitos recebem do SUS por mês!

b) O simples contrato com as seguradoras de saúde fez cair vertiginosamente a dificuldade em receber recursos provenientes de atendimentos a pacientes conveniados. Me explico com um exemplo: o HC, assim como outros vários hospitais públicos, é a porta de entrada de remoções realizadas pelo Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU – que aliás, funciona muito bem!). Quando alguém está acidentado em uma via, ninguém pergunta se o ou a pobre tem convênio. Normalmente, essas internações consomem enormes recursos pois necessitam de abordagens multiprofissionais e multiespecializadas, reabilitação prolongada, terapia intensiva, centro cirúrgico, etc. Tudo, tudo normalmente previsto nos contratos firmados com as seguradoras. Quando um hospital público tenta receber esse montante que, convenhamos, lhe é de direito, todo tipo de dificuldade burocrática é colocado e em geral, a grana não aparece. Com um contrato firmado, esses entraves burocráticos despencaram e as administrações dos hospitais puderam sorrir.

Contra:

a) A famosa história da dupla porta, que é citada pelo promotor do link acima para taxar de inconstitucional a presença de pacientes privados em instituições públicas. A dupla porta é o fato de haver duas entradas para pacientes na instituição, uma bonitona, com carpetinho e mocinhas bonitas para atender (convênio, lógico) e a outra, os pronto-socorros e ambulatórios públicos que todos conhecem. Quem não viu, pode assistir ao Datena ou algum outro programa sensacionalista radical da TV que não demora a aparecer. Não pode de fato, haver distinção entre os pacientes. A ideia seria subir o nível de todos e não só de alguns. No ICHC, a dupla porta nunca se configurou de fato.

Conclusão Geral: O projeto de lei (PL 45/2010) visa oferecer a possibilidade de fontes de recursos privadas às
OSS, o que, no meu humilde modo de ver, já estava implícito na origem delas.

Dúvidas: Podemos discutir se as OSS são realmente uma alternativa liberal ao atendimento socializado em Saúde Pública. Podemos duvidar do repasse dessas verbas pelo Estado às instituições. Podemos duvidar também, da viabilidade das OSS, em especial do ICESP (Instituto de Câncer de São Paulo – Otávio Frias Filho) e se isso não seria uma forma de salvá-lo da bancarrota, em especial, pela forma como o PL foi (re)apresentado e pelos votos contra de PT e PSOL.

Há muitas variáveis envolvidas e eu, realmente, não sei onde isso vai dar. O povão doente talvez se dê mal. Mais uma vez.

[1] Nota Técnica 17/2006. Conass. AS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS COMO ALTERNATIVA DE GERÊNCIA PARA ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS DE SAÚDE. Brasília, 22 de agosto de 2006.
[2]  Barata, Luiz Roberto Barradas. Organizações Sociais de Saúde: a experiência exitosa de gestão publica de saúde do Estado de São Paulo: Secretaria de Saúde, jun. 2006. 20 p.

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