O Asclépio Suplicante

Cortesia do acervo do Museu Histórico da FMUSP

 

Em frente à porta principal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, cravada no meio do jardim defronte ao hospital, está a estátua de Asclépio (ou Esculápio). Quem entra no prédio, raramente nota a imagem. Quem sai, quase nunca percebe tratar-se de uma escultura bastante incomum. Normalmente, Asclépio é representado sentado ou apoiado em seu bastão onde se enrodilha uma serpente. Na estátua do Hospital das Clínicas, ele segura ervas medicinais na mão direita e seu famoso bastão com a mão esquerda, erguendo as duas com o olhar voltado ao céu, como que a implorar algo a alguém. Suas pernas estão quase a dobrar-se, dando a impressão de que está prestes a cair de joelhos. Não lembro de ter visto outra imagem do deus da Medicina nessa postura. Nesse momento, talvez seja oportuno, portanto, relembrar a lenda de Asclépio de quem tanto falamos e esclarecermos a simbologia por trás do mito.

A lenda de Asclépio encontra-se principalmente em Hesíodo e Píndaro[1], mas também em inúmeros outros escritos. As narrativas, por sua vez, são um pouco diferentes. Aqui a versão dada por Sigerist, baseada no poema de Hesíodo (700 a.C.)[2]

No lago de Boebe, na Tessália, a bela donzela Coronis, filha de Flégias, famoso por seus cavalos, estava lavando os pés quando foi surpreendida por Apolo e dele se enamorou. Coronis ficou grávida desse encontro mas seu pai já a havia prometido para Ísquio, seu primo. Ela aceitou casar-se com ele mas no dia do matrimônio, um corvo, uma ave branca, contou o ocorrido para Apolo que estava em Delfos. Tomado pela cólera, ele transformou o corvo em negro pássaro amaldiçoando-o e, enquanto matava Ísquio, enviou sua irmã Ártemis para matar Coronis e suas aias com suas terríveis flechas douradas. Ao morrer, Coronis revelou que esperava um filho de Apolo. Nesse momento, o deus délfico tenta em vão salvá-la de seu destino a Hades, mas consegue apenas liberar o pequeno Asclépio de seu ventre e dar-lhe a vida. O deus délfico levou a criança a Quíron, o sábio centauro curandeiro do monte Pelion. Quíron cuidou do menino que aprendeu o ofício de seu protetor tornando-se ele próprio um grande médico. Porém, acometido pela hybris, começou a ressuscitar mortos com o que Hades queixou-se a Zeus que, por sua vez, desferiu-lhe um raio, matando-o.

Píndaro (~500 a.C.) conta a lenda um pouco diferente. Ainda segundo Sigerist, Píndaro acha que Coronis não é a inocente donzela a quem Apolo seduziu e que casou-se com seu primo por ordem de seu pai. Para ele, “o erro de seu coração foi levar a pura semente do deus ao altar, sem o conhecimento de seu pai” em decorrência de “ter se deitado com um estrageiro da Arcádia”. Píndaro não menciona o corvo e adiciona o fato de que Asclépio teria ressuscitado Hipólito por dinheiro referindo-se ao médico como alguém que amava o ganho. Platão, na República Livro III, 408b, refere que Píndaro escreve que Asclépio foi “corrompido pelo ouro”. Nesse sentido, tanto ele como sua mãe, Coronis, – julga Píndaro – tiveram o mesmo destino: pagar por seus erros com a própria vida.

De qualquer maneira, parece que a estátua de Asclépio, da forma como está posicionada à frente da entrada principal do Hospital das Clínicas, tem, pelo menos, duas interpretações completamente opostas. Uma na qual ele oferece suas técnicas de cura a Zeus, as ervas e o bastão com a serpente, mostrando subserviência mas ao mesmo tempo insinuando maestria em sua arte de curar, como o jogador que aponta os céus após fazer um gol. Outra, a mim mais oportuna e coerente, sugere uma súplica do deus da Medicina para que Zeus não o matasse com os raios ciclópicos. Se a morte de Asclépio ocorreu por ultrapassar os limites de sua arte e romper com os preceitos éticos que a regiam, quem sabe o autor da obra não estaria a nos fazer uma sutil advertência sobre o futuro da profissão? Ao surpreender o deus da medicina em posição humílima defronte ao hospital onde a pratico e ensino, momentos antes de ser fulminado pelos raios divinos como pena para sua hybris, não posso deixar de pensar que esse suplicante Asclépio também esteja pedindo por nós, seus modernos e jactantes seguidores, esquecidos de nossas origens e, principalmente, de nossos erros.

[1] Para uma revisão completa sobre o mito de Asclépio, ver Edelstein, E.M. & Edelstein, L. Asclepius – a collection and interpretation of the testimonies. Johns Hopkins Press: Baltimore, 1945.

[2] Sigerist, HE. A History of Medicine: Early Greek, Hindu, and Persian medicine. Vol II. Oxford University Press, 1961, p 52.

A Fundação Rockefeller e o Modelo Filantrópico de Medicina

FMUSP contrução

Construção da sede da Faculdade de Medicina – Foto de 31 de Julho de 1929. Cortesia do Acervo da FMUSP

Parece ter havido um momento bastante peculiar e relativamente curto, logo no início do século XX, no qual as práticas de saúde, medicina incluso, sofreram uma modificação estrutural de proporções gigantescas. A formação médica, que era baseada na transmissão de conhecimentos do prático a seus aprendizes, muda repentinamente seu eixo em direção às grandes instituições de ensino médico; o estudo anedótico de casos clínicos dá lugar, sucessivamente, à estatística vital, à epidemiologia clínica e, claro, posteriormente à medicina baseada em evidências; Galeno sai, finalmente, de cena e entra Claude Bernard; o francês e o alemão, como línguas científicas, cedem espaço ao inglês. A maleta do médico é progressivamente substituída pelo hospital; tudo isso em não mais que um par de décadas.

Muito tem sido escrito sobre qual o papel desempenhado pelas fundações filantrópicas e, especificamente, a Fundação Rockefeller (FR), nessa revolução. Ele não foi pequeno. Há centenas de livros, documentários, artigos e uma simples busca na internet revela uma enorme quantidade de informações confiáveis em meio a outras cuja veracidade é difícil comprovar. A atuação da FR, bem como de outras entidades filantrópicas, na área educacional em geral e no ensino médico em particular, além de sua influência na saúde pública, agricultura, e outras tantas áreas nas quais a ciência estava em pleno desenvolvimento na época, tem sido tanto objeto de críticas violentas, como defendida com fervor e devoção até hoje. Mas, uma questão permeia incomodamente todo esse corpus monumental de ideias: Por que os maiores de todos os filantropistas, os Rockefellers, Senior e Júnior, orientados pelo reverendo batista Frederick Taylor Gates, escolheram a medicina? Tal decisão não parece ter sido tomada de modo súbito e consciente desde o início. A questão do saneamento básico era premente naquela época: esgotos a céu aberto, pobreza, água não tratada, epidemias de cólera, febre tifóide, ancilostomíase, febre amarela e malária dizimavam a população e diminuíam drasticamente a produtividade dos trabalhadores, em especial no Sul dos Estados Unidos. Com esse quadro caótico, nada mais natural que os incentivos às campanhas de erradicação de pragas, à pesquisa de novas técnicas agrícolas e ao fomento da ciência biomédica, bem como a construção de escolas e outros tantos projetos desenvolvidos por Gates e financiados pelos Rockefellers. Inicialmente com a fundação do Rockefeller Institute for Medical Research (hoje a Rockefeller University) em 1901, e depois, por meio do General Education Board a partir de 1903, a predileção quase obsessiva pelo ensino médico só viria manifestar-se com todas as suas características após o estabelecimento da Fundação Rockefeller em 1913 (perfazendo seu centenário em 2013, portanto).

Duas linhas de pensamento orientavam as práticas médicas na segunda metade do século XIX. A medicina social era, como vimos, um campo em pleno desenvolvimento e nomes como Villermé, Buchez e Guérin na França; Neumann, Virchow, e Leubuscher na Alemanha, estudavam as causas sociais e ocupacionais das doenças. Rudolf Virchow (1821-1902), um dos pais da patologia celular moderna e um dos médicos mais importantes do século XX, defendia que a medicina “deveria intervir na vida política e social”.  Por outro lado, desde Pasteur e Koch, proponentes da teoria infecciosa das doenças, uma visão algo mais “conservadora” começou a dominar a pesquisa médica já que a identificação de agentes responsáveis por toda a constelação clínica de sinais e sintomas que uma doença específica causa, encorajou a ideia de que terapias específicas tratariam doenças específicas. A descoberta de tais terapias deveria ter precedência sobre fatores econômicos e sociais. Não por acaso, Virchow se envolveu em embates sobre o assunto com Koch e Semmelweis, este último, o descobridor de que a causa da febre puerperal era a falta de higiene das mãos dos médicos. Quando da apresentação de Koch na Sociedade de Fisiologia de Berlim em 1882 sobre a descoberta de que um bacilo causava a tuberculose, Virchow, cuja visão podia ser classificada como “anticontagionista”, se opôs veementemente. Para Virchow, o fato de carregarmos bactérias em nosso organismo era sinal de que tais “micróbios” só causariam doenças se, por algum motivo, o hospedeiro se enfraquecesse. O anticontagionismo teimoso de Virchow foi uma reação à passagem para segundo plano de sua “teoria social das doenças”. Ambos médicos receberam verbas de seu país, montaram laboratórios influentes, receberam fellows e foram pesquisadores reconhecidos mundialmente, mas a visão “científica” de Koch e Pasteur era a mais adequada a quem tinha a “caneta na mão”. Para Gates, a miséria era uma questão técnica, não social. Como escreveu Brown [1]

Quando Gates, [Rockefeller] Júnior e outros homens da Fundação Rockefeller decidiram estabelecer a primeira escola de saúde pública dos EUA, eles selecionaram o Dr. Welch e a Johns Hopkins como seus veículos sabendo que a nova escola deveria ter forte ênfase nas ciências básicas e não divagar em questões sociais.

A resposta à pergunta “por que a medicina?” pode servir de base para entendermos a medicina que é praticada em grande parte dos países ocidentais e também no Brasil atualmente. Quando John D. Rockefeller o chamou para coordenar as ações filantrópicas do que viria a se tornar a Fundação Rockefeller em 1890, Gates comprou um exemplar do livro do canadense William Osler da Johns Hopkins (que, aliás, estagiou com Virchow em 1873), um dos médicos mais influentes da época [2]. Gates ficou fissurado pelo livro. Em uma série de memoranda enviadas ao seu “chefe”, ele defende que o desejo por saúde é uma força unificadora “cujos valores permeiam tanto o palácio do rico quanto a cabana do pobre. A medicina é um serviço que penetra todos os lugares”. Portanto, “os valores da pesquisa médica são os valores mais universais da Terra e eles são os mais importantes e individuais de cada ser vivente”[3]. Com a medicina, o reverendo Gates queria converter pagãos e angariar mercados de matérias-primas e viu nela um quebra-nozes cultural, capaz de transpor as barreiras que exércitos não poderiam transpor. A medicina tecno-científica seria o substituto secular do proselitismo cristão com as vantagens de poder exibir resultados incontestáveis na melhoria da vida das pessoas. A FR injetou 45 milhões de dólares na China para modificar a Peking Union Medical College e quantidade similar nas Filipinas, Tailândia, México, entre outros tantos países. Para o nosso país, valem as palavras da professora Maria Gabriela Marinho [4], maior estudiosa do assunto:

No Brasil, nas primeiras décadas do século XX, mais particularmente em São Paulo, o ensino e a pesquisa na área biomédica foram dimensões privilegiadas desse apoio institucional cujas origens podem ser identificadas em 1916, quando estabeleceram-se os primeiros contatos entre a Fundação Rockefeller e a Faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Desses contatos iniciais resultaram dois grandes acordos, envolvendo recursos específicos e de grande monta: o primeiro, com vigência entre 1918 e 1925, destinado à criação do Instituto de Hygiene e para o qual foram enviados dois pesquisadores norte-americanos, Samuel Taylor Darling e Wilson Smillie. Como desdobramento deste mesmo acordo, foi criado ainda o Instituto de Pathologia, onde atuaram, entre 1922 e 1925, dois outros pesquisadores estrangeiros: o canadense Oskar Klotz e o norte-americano Richard Archibald Lambert. Especificamente no campo da Higiene, o processo traduziu-se pela criação, sucessivamente, da Cadeira de Hygiene (1916), depois Departamento de Hygiene (1917), posteriormente Instituto de Hygiene (1918), que resultou, finalmente, em 1946, na implantação da Faculdade de Higiene e Saúde Pública. O segundo grande acordo visou especificamente à reformulação da estrutura acadêmica da Faculdade de Medicina com o objetivo de transformá-la em instituição modelo para a América Latina, com base no projeto de excelência das Rockefeller’s Schools, disseminado em escala planetária e assentado no modelo uniforme de tempo integral para pesquisa e docência nas disciplinas pré-clínicas, numerus clausus (limitação do número de vagas) e criação do Hospital de Clínicas, recomendações preconizadas em 1910 pelo Relatório Flexner, encomendado pela Fundação Carnegie e substrato das reformas do ensino médico norte-americano no período. A abrangência da intervenção na Faculdade de Medicina de São Paulo pode ser aferida, entre outros indicadores, pelo volume de recursos a ela destinados pela FR: foram transferidos cerca de um milhão de dólares entre 1916 e 1931 para a remodelação do ensino médico. Aproximadamente no mesmo período – 1916-1940 – a mesma agência destinou cerca de quatro milhões de dólares para o combate à febre amarela em todo o território brasileiro.

A Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo estabeleceu-se como uma “Rockefeller School”. Muitas outras escolas médicas a seguiriam em seu modelo hopkinsniano de ensino e pesquisa, algo avesso às “divagações sociais” e que floresceria na Ásia, Europa e América na primeira metade do século XX. Podemos afirmar que a formação médica no Brasil jamais seria a mesma após sua fundação. A pergunta que se impõe agora é saber quais os possíveis efeitos colaterais desse modelo vencedor de fazer medicina dado que os efeitos desejados, já são conhecidos: a FMUSP vem cumprindo seu papel de liderança no cenário médico brasileiro e latino-americano com projeção internacional. Quando perguntei se “ao trazermos, com força, ao debate acalorado de hoje, a ciência que nos embasa e nossa própria sabedoria prática médica como argumentos inelutáveis ao criticismo “laico”, não estaríamos também invocando os fantasmas de um certo “conservadorismo sofisticado”, autoritário e paternalista, aos moldes dos grandes filantropistas à frente de suas poderosas fundações?” era sobre isso que eu gostaria de saber. Sempre que somos chamados a nos posicionar sobre assuntos que nos dizem respeito – da vinda de médicos estrangeiros e sua forma de fazer medicina, às políticas de saúde, formas de remuneração e relação com outros profissionais -, não devemos nos esquecer das bases históricas, políticas e sociais nas quais nossa formação se insere, sob o risco de, ou associarmo-nos a mudanças sociais indesejáveis, ou retardarmos as que legitimamente representam um anseio da população, dado o papel singular que a medicina desempenha na sociedade, como já notava Gates. É preciso olhar um pouco para baixo e ver do lugar a partir do qual falamos. O “modelo filantrópico de medicina” foi uma alternativa norte-americana ao modelo “social” de medicina proposto por Virchow, pela Columbia e por outros tantos autores de orientação marxista. Sem juízo de valor, para que nos utilizemos melhor dele, será preciso nos emancipar de seus eloquentes resultados e considerar também o que foi deixado para trás, em especial, aquilo que ainda não nos é dado ver.

 

[1] Brown, ERRockefeller Medicine Men: Medicine e Capitalism in America. Berkeley, University of California Press, 1979. Disponível para download em Rockefeller medicine men : medicine and … – Revalvaatio.org

[2] Osler constituiu um dos quatro cavaleiros fundadores da Escola de Medicina da Johns Hopkins, chamados de The “Big Four” junto com William Stewart Halsted, Professor de Cirurgia, Howard A. Kelly, Professor de Ginecologia e  William H. Welch, Professor de Patologia. Um dos grandes méritos de Osler foi insistir na Residência como parte integrante e insubstituível da formação do médico.

[3] Gates, FT. “Address on the Tenth Anniversary of the Rockefeller Institute,” 1911, Gates collection, Rockefeller Foundation Archives, in Brown, ER.

[4] Marinho, MGSMCHorizontes, Bragança Paulista, v. 22, n. 2, p. 151-158, jul./dez. 2004 (pdf)

O Nome do Doente. Poder e Identidade nas Práticas de Saúde no Brasil

Desenho de David Oliveira, escultor português. Vi no Street Anatomy.

Hoje, trazemos uma contribuição da professora Tatiana Piccardi da Escola de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com quem temos tido um contato enriquecedor e jubiloso.  O texto parte da nomenclatura atribuída aos agentes das práticas de saúde – pacientes e seus familiares incluso -, pelas formas contemporâneas da gestão em saúde, para fazer uma crítica da ética dos discursos envolvidos nessas práticas, concluindo que as novas terminologias podem ser “sinais e sintomas” dessas mudanças. Já comentamos sobre o assunto há alguns anos. De minha parte, deixaria o questionamento sobre se tais novas terminologias não seriam – elas mesmas – os vetores de tais mudanças, dada a possibilidade da linguagem de construir e constituir tais realidades. Bem, deixo que o texto fale por si. E ele é eloquente.

Por Tatiana Piccardi

Quando os discursos institucionais trazem à cena os agentes do sistema de saúde e os categorizam em grupos (gestores, profissionais de saúde e pacientes/familiares), apagam o fato de que esses grupos não se alinham com exatidão e não podem ser sequenciados como grupos paralelos entre si.  No caso dos gestores, sua menção os traz à cena como sujeitos alinhados a práticas políticas em saúde, práticas tais que, em tese, cabe a eles viabilizar em benefício do sistema. Trata-se, portanto, de sujeitos cuja subjetividade tende a ser apagada por força da atuação política. Sua fala é, assim, predominantemente institucional e se dá de cima para baixo.

Os profissionais de saúde, por serem os que interagem mais ou menos diretamente com os doentes e seus familiares, ocupam uma posição diferente nessa rede de relações. Ao mesmo tempo em que se alinham às prescrições de uma prática médica norteada por princípios objetivos e externos ao sujeito – inclusive políticos –, manifestam necessariamente sua subjetividade durante sua prática, sem o que não haveria a possibilidade mesma de interagir e se comunicar com seus pacientes e pessoas a eles relacionadas. Sua fala, portanto, oscila entre a fala institucional e a fala pessoal, ou seja, entre a fala prevista para o exercício da função e as falas espontâneas próprias das relações pessoais, em que as diferentes posições sociais dos sujeitos em questão não afetariam de modo predominante a interlocução.

O paciente e familiares, por sua vez, interagem com os médicos (e profissionais de saúde de modo geral) de forma predominantemente espontânea, o que significa dizer que sua prática, enquanto sujeitos enfermos que, em princípio, estão mais fragilizados e dependentes que seus interlocutores, ocorreria de modo a que a subjetividade fosse a tônica. Haveria por parte de tais sujeitos – antes de efetuar-se uma análise mais acurada – maior liberdade no falar e maior vazão dos sentimentos vários que permeiam esta prática interlocutiva.

Da perspectiva dos estudos da linguagem que se atêm ao estudo dos discursos produzidos nos diferentes campos da atuação humana, em especial os discursos ditos constituintes[1], o modo de articulação dos três grupos de agentes acima mencionados explica-se em função da força que os discursos político e científico exercem na esfera da saúde pública. Gestores e profissionais de saúde teriam sua prática fortemente determinada por tais discursos, que constroem uma certa identidade para tais sujeitos, que, por sua vez, a reforçam no sentido de marcar o pertencimento ao grupo.  Ocorre que o paciente e seus familiares não estão alheios a essa determinação. Sua espontaneidade e subjetividade explicitada não os coloca fora das coerções. Seu comportamento, inclusive linguístico/comunicativo, dá-se por coerção dos mesmos discursos, como o reverso necessário à prática de poder instituída pelos discursos político e científico.

Na interlocução com o médico (destaco o médico porque é na relação com ele que as coerções discursivas aparecem mais evidenciadas), o doente ocupa a posição assimétrica de “paciente”, de quem se espera todo um modo de comportar-se e reagir, em geral caracterizado pela subordinação ao médico e a suas prescrições, e pela não contestação à prescrição, uma vez que se subentende que o saber do médico se sobressai e ocupa lugar epistemológico superior aos saberes do paciente. Na relação com o sistema de saúde, personificado em gestores em diferentes níveis, o paciente ocupa a posição assimétrica de “usuário”, de quem se espera igualmente todo um modo de comportar-se e reagir, que se caracterizaria pela subserviência, uma vez que o saber burocrático do sistema não pode ser contestado.

As intricadas relações de poder no sistema público de saúde, de que inevitavelmente se impregna o SUS, não são novidade no âmbito das discussões sobre linguagem, conhecimento e poder. Michel Foucault há muitos anos discutiu a questão em sua obra. Em Microfísica do poder (2004), há textos que tratam especificamente das relações de poder na medicina. Em O nascimento da clínica (2006), desenvolve de modo brilhante as condições históricas que determinaram a ruptura que houve entre a prática médica do século XVIII e a prática médica que se inicia no final do século XVIII e início do XIX (período no tempo considerado marco para o que se convencionou chamar de medicina moderna).  Nesta obra, não se trata tanto, segundo o autor, de apontar as modificações havidas nos discursos médicos de um século a outro no que se refere à descrição das doenças e dos sintomas, ou mesmo de se avaliar as diferenças nas práticas médicas nos dois momentos, mas se trata, sim, de apontar as condições históricas que tornaram possível, de um século a outro, transformar de modo tão radical a relação médico e doente, a ponto de torná-lo secundário enquanto interlocutor, seja denominando-o “paciente”, seja denominando-o “usuário”.

Atualmente as condições históricas permitem rotular o doente de “cliente”, tendo-se em vista a crescente mercantilização da medicina na esfera privada. Ou ainda de “cidadão”, da perspectiva da gestão política que levanta a bandeira do direito à saúde. Permanece ainda assim assimetria. No primeiro caso porque, ao contrário do que ocorre em outras esferas do comércio, o “cliente” paga pelo que em geral não recebe; no segundo caso porque o “cidadão” não é respeitado como tal.  De qualquer modo, a nomenclatura para referenciar  o sujeito que procura atendimento médico no Brasil (paciente, doente, usuário, cliente, cidadão) é sempre problemática ideologicamente, sendo seu uso jamais neutro ou isento. O surgimento de novas terminologias é a contrapartida discursiva visível de profundas mudanças no modo como se relacionam os agentes do sistema de saúde.

Referências bibliográficas

FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. 6ª. ed., trad. Roberto Machado. Rio de Janeiro, Forense, 2006.

________.  Microfísica do poder. 19.ed., org. e trad. Roberto Machado. Rio de Janeiro, Graal, 2004.


[1] Discursos constituintes são aqueles que, por sua tradição e força institucionalizante, são base para a produção de outros tantos discursos (os exemplos centrais são os discursos religioso, político e científico).

Foto do Street Anatomy.

Blog do David Oliveira.

O Paciente Subsidiário

Muitas vezes, em consultas, sou obrigado a explicar alguns conceitos de estatística para que os pacientes não caiam em alguns engôdos bastante frequentes. O mais comum desses conceitos diz respeito à normalidade dos exames laboratoriais. Vamos a ele.

Suponhamos que alguém invente uma nova técnica laboratorial para se medir a glicose no sangue. Como seriam determinados os valores normais desse teste? Uma vez aprovada o procedimento (assegurado o fato de que ninguém morrerá fazendo o exame!), um sujeito sai a caça de voluntários SAUDÁVEIS (isso é importante) para examinar seu sangue de acordo com a nova técnica. Colherá milhares de amostras de sangue, colocará tudo num gráfico e o que encontrará?

http://curvebank.calstatela.edu/gaussdist/normal.jpg
Curva Normal

Uma curva parecida com essa (se não for, estatísticos darão um jeito de ser). No nosso exemplo, as ordenadas são o número de pessoas com uma dosagem específica; as abscissas mostram a concentração de glicose no sangue de cada uma das pessoas testadas. Podemos inferir que algumas poucas pessoas têm a glicemia alta, outras poucas, bem baixa. A grande maioria fica no “pico” da curva, com glicemias intermediárias. O μ do gráfico é a média de todas as glicemias. O σ é o desvio-padrão, uma medida da dispersão da amostra (não entre em pânico, ainda). O σ mede a variação das medidas, a distância em relação à média. Essa curva tem várias propriedades interessantes. A que vamos utilizar aqui é a que está demonstrada no gráfico. É possível calcular a porcentagem da amostra (área sob a curva) de cada ponto. Se avaliarmos a área compreendida entre μ-2σ e μ+2σ, veremos que ela corresponde a 95,44% de toda a amostra. Pronto. Arbitrariamente determino que os valores normais de um teste laboratorial estão compreendidos entre μ-2σ e μ+2σ, sendo que mais de 95% de todas as pessoas SAUDÁVEIS estão nesse intervalo. Essa é a minha normalidade.

Quando um paciente for ao consultório e eu resolver testar sua glicemia utilizando esse teste que acabamos de descrever, existirá uma chance, intrínseca ao método, de que o exame tenha um resultado FORA dos valores considerados normais, portanto vir alterado ou positivo, e o paciente não apresentar absolutamente NADA! Essa chance é, pelo exposto, de 5% (2,5% de cada rabicho da curva, arredondei para 95%). Alguém poderia dizer “Tudo bem, Karl. Nem tudo é perfeito e sempre existe uma margem de erro”. Eu concordo. Porém, o problema é que nunca se pede um único exame. Pacientes adoram fazer check-up “Dr., pede tudo aí porque é o convênio que paga mesmo!”; os médicos adoram pedir exame “Bom, vou pedir tudo, já que vai ter que tirar sangue mesmo!” e são pedidos em média, há estatísticas para isso, 10 a 20 testes por consulta, dependendo da especialidade, plano de saúde, etc.

(Agora é a hora de entrar em pânico!) Quando pedimos 1 teste, a chance deste teste vir NORMAL e o paciente NÃO ter a doença que ele testa é 95% ou 0,95, como vimos. Quando pedimos 2 testes, a chance dos dois resultarem NORMAIS e o paciente NÃO ter doença é 0,95×0,95 = 0,9025. OU SEJA, há 10% de chance (1-0,9025) de pelo menos 1 teste vir alterado e o paciente NÃO ter doença nenhuma. Com 4 testes, a conta fica 0,8145 e a chance de pelo menos um vir alterado e o paciente ser saudável é 1-0,8145 mais ou menos 18%. Quando chegamos ao número de 16 testes, a chance de pelo menos 1 vir alterado e o paciente ser inteiramente saudável é de 1-0,66 ou seja 34%: UM TERÇO! A conclusão disso é muito importante. Quando peço a famosa “batelada” de exames a um paciente, a chance de pelo menos 1 desses exames vir alterado e o paciente ser saudável é enorme. Se eu sou um médico “rifado”, como costumo dizer, dos exames dos pacientes, vou achar doença onde não existe! Vou ficar tentando encaixar o paciente nos exames e não o contrário. É o que eu chamo de paciente subsidiário! O exame é o principal.

Há alguns anos estava na moda uma absurda análise de fio de cabelo na qual uma amostra era enviada aos EUA (sempre lá) onde eram realizados testes para quase todos os elementos da tabela periódica! Eram mais de 50 exames. Sabe-se lá de onde tiraram os valores normais, por exemplo do Cádmio, no fio de cabelo. A chance de pelo menos 1 teste vir fora dos padrões normais independentemente da arbitrariedade com que foram determinados beirava os 100%. Daí, o “médico” de posse dessa poderosa ferramenta dizia: “Minha filha, seus níveis de Cádmio estão muito altos. Você precisa desintoxicar-se!” E prescrevia umas poções, em geral feitas em alguma farmácia da qual ele tinha uma porcentagem sobre os lucros. Alguns pacientes melhoravam, claro. E lá ia toda a manada arrancar os cabelos e beber poções para tentar resolver seus problemas…

Eu fico pensando… Que tipo de médico teria ainda hoje, a coragem de desprezar um teste laboratorial positivo apenas porque ele não se encaixa no racional que montou para seu paciente? Pergunta difícil. Outra. Que tipo de paciente confiaria no médico que lhe dissesse isso? Essa é mais fácil. Um paciente que não quer ser subsidiário.

Atualização

1. O link para o post no Brazillion Thoughts.
2. Comentário no DrugMonkey.

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