Corpos Dóceis
Não pude deixar de lembrar de Foucault ao assistir aula sobre treinamento em sepse. Os cursos do chamado adestramento médico proliferam. Para implantação do sistema, falou-se em punição e coerção… Eu, dócil?
“… a redução materialista da alma e uma teoria geral do adestramento, no centro dos quais reina a noção de “docilidade” que une ao corpo analisável o corpo manipulável. É dócil um corpo que pode ser submetido, que pode ser utilizado, que pode ser transformado e aperfeiçoado.”
Continua:
“Pequenas astúcias dotadas de um grande poder de difusão, arranjos sutis, de aparência inocente, mas profundamente suspeitos, dispositivos que obedecem a economias inconfessáveis, ou que procuram coerções sem grandeza, são eles entretanto que levaram à mutação do regime punitivo, no limiar da época contemporânea.”
Como pode isso ser tão atual?
Solo Epistemológico
Muito vem se discutindo nos EUA sobre o armazenamento eletrônico de informações médicas. Grandes empresas do setor tecnológico, como Google e Microsoft estudam oferecer o serviço. Os gigantes empregadores americanos, como AT&T, Intel, Wal-Mart entre outras, fundaram uma holding, a Dossia, com objetivo de armazenar dados médicos de seus trabalhadores com óbvios interesses previdenciários.
No último número da New England, um artigo sobre o assunto é seguido por um outro comentando as desventuras do armazenamento no meio eletrônico. A velha discussão do “standard” rather than “customized” care. Nas palavras dos autores:
“Perhaps most important, we should be cautious in using templates that constrain creative clinical thinking and promote automaticity. We must be attentive to the shift in focus demanded by electronic medical records, which can lead clinicians to suspend thinking, blindly accept diagnoses, and fail to talk to patients in a way that allows deep, independent probing. The computer should not become a barrier between physician and patient; as medicine incorporates new technology, its focus should remain on interaction between the sick and the healer.”
O armazenamento eletrônico de informações médicas é uma realidade. Mais cedo ou mais tarde, até pela falta de espaço, isso iria ocorrer. O grande passo foi dado com a digitalização das imagens e a abolição do filme radiológico que muitos hospitais já vêm utilizando no Brasil.
Tenho dúvidas sobre se isso aumentaria a restrição ao creative clinical thinking a que se referem os autores. Para mim, essa restrição já existe, com ou sem o meio eletrônico e é um interesse de seguradoras, de hospitais, de quem faz política de saúde só pensando em custos e até, diria, de médicos tecnocratas. Concordo que será muito mais fácil com essa ferramenta arrancar o privado da relação médico-paciente, tornando-o público e submetendo-o, assim, aos automatismos de administradores, influências da mídia; o que só faz aumentar o medo por processos, as inseguranças profissionais, insatisfações pessoais, gerados pela tensão já aqui descrita.
Imortalidade
Há duas formas de conseguir a imortalidade: A primeira é coletiva. O ser humano individual é mortal, mas não as totalidades humanas as quais ele pertence. A Igreja, a Nação, o Partido, a Causa, vão viver muito mais que o indivíduo, talvez até para sempre. Assim, pode-se justificar a morte individual: “Não foi em vão!” Mas o indivíduo se vai de qualquer forma. A imortalidade individual dissolve-se no empreendimento de servir à imortalidade do grupo.
A segunda forma é individual. Fisicamente, todos os homens vão morrer, exceto alguns, que permanecerão na memória dos outros homens. Para isso ocorrer, esses homens devem ter realizado feitos incomuns à maioria dos homens.
Zygmunt Bauman nota que a imortalidade individual não é particularmente adequada ao consumo de massa pois só tem sentido enquanto a individualidade permanece o privilégio de poucos. A imortalidade coletiva por sua vez, requer a supressão da individualidade.
Se a modernidade se esforçou para desconstruir a morte, em nossa época pós-moderna é a vez de a imortalidade ser desconstruída. Esse é mais um exemplo do atraso da medicina, ramo da cultura humana que ainda permanece tentando desconstruir a morte! Mas, continua Bauman:
“A imortalidade não é mais a transcendência da mortalidade. É tão instável e extinguível quanto a própria vida, tão irreal quanto se tornou a morte transformada no ato do desaparecimento: ambas são receptivas à interminável ressurreição, mas nenhuma à finalidade. Foi a consciência da morte que insuflou vida na história humana. Por trás da ilimitada inventiva sedimentada na cultura humana, achava-se o conhecimento da morte, que convertia a brevidade da vida numa ofensa à dignidade humana – um desafio à inteligência humana, que requeria transcendência, alargava a imaginação, incitava à ação. Sem conhecer a morte, os animais vivem na imortalidade sem realmente se esforçar por isso; os seres humanos devem merecer, conquistar, construir a sua imortalidade.
Eles enfim o conseguiram, mas somente ao ceder a imortalidade a uma espécie artificial, vivendo a própria imortalidade como uma realidade virtual. Com essas oposições entre realidade e representação, signo e significado, virtual e “real” progressivamente obliteradas, a imortalidade técnica e virtual não se apoderaria do que a imortalidade outrora possuiu como um empreendimento, como sonho irrealizado? A nova imortalidade virtual e técnica, a imortalidade por procuração, não é um desvio, um sinuoso retorno à imortalidade a priori, imortalidade por desconhecimento da espécie não-humana (e inumana!)?”
É a imortalidade que buscamos a nossos pacientes? Que exemplo melhor de imortalidade técnica e vida na realidade virtual que aquela das unidades de terapia intensiva? Como Bauman, perguntamos se essa imortalidade é a humana, ou se é a hiperrealidade sem sentido que nos acomete pós-modernamente? O mundo está salpicado de belíssimas tentativas humanas em escapar da morte. Mas, tal busca pela imortalidade não pode se converter em crua imoralidade.
Necrofobia
Teleologia II
Ernst Mayr defendia uma filosofia particular para a Biologia. Uma das razões para isso é o fato de o pensamento biológico contar com certas características próprias. Talvez, a principal delas seja o pensamento teleológico. A linguagem médica é obscenamente teleológica com a desculpa de ser pragmática. Até posso aceitar esse argumento. Porém, não concordo quando os interlocutores comunicam-se assim por desconhecimento total do assunto e sua polêmica no universo da Biologia. O texto que se segue pertence ao portal Talk Origins
“There are two forms of teleological explanation (Lennox 1992). External teleological explanation derives from Plato – a goal is imposed by an agent, a mind, which has intentions and purpose. Internal teleological explanation derives from Aristotle, and is a functional notion. Aristotle divided causes up into four kinds – material (the stuff of which a thing is made), formal (its form or structure), efficient (the powers of the causes to achieve the things they achieve) and final (the purpose or end for which a thing exists). Internal teleology is really a kind of causal explanation in terms of the value of the thing being explained. This sort of teleology doesn’t impact on explanations in terms of efficient causes. You can, according to Aristotle, use both.
Evolutionary explanations are most nearly like Aristotle’s formal and efficient causes. Any functional explanation begs the further question – what is the reason why that function is important to that organism? – and that begs the even further question – why should that organism exist at all? The answers to these questions depend on the history of the lineage leading to the organism.
External teleology is dead in biology, but there is a further important distinction to be made. Mayr [1982: 47-51] distinguished four kinds of explanations that are sometimes called teleology: telenomic (goal-seeking, Aristotle’s final causes, ‘for-the-sake-of-which’ explanations); teleomatic (lawlike behaviour that is not goal-seeking); adapted systems (which are not goal seeking at all, but exist just because they survived); and cosmic teleologyO’Grady and Brooks 1988]. Only systems that are actively directed by a goal are truly teleological. Most are just teleomatic, and some (e.g., genetic programs) are teleonomic (internal teleology), because they seek an end.”
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Exemplos de processos teleomáticos são aqueles em que a lei da gravidade e a 2a lei da termodinâmica regulam as transformações. Não apresentam um objetivo final. Os processos teleonômicos são guiados por programas e dependem da existência de uma meta que pode ser uma estrutura, uma função fisiológica ou mesmo um comportamento. Os programas estão sujeitos à seleção natural. Para Mayr, o programa genético proporciona em exemplo de processo teleonômico. Os sistemas adaptativos (por exemplo, funções de orgãos ou comportamentos de espécies) têm sido erroneamente chamados de teleológicos. Segundo Munson (1971) isso ocorre porque ao estudar um traço adaptativo buscamos uma explicação. Essa explicação é dada contando-se a história evolutiva desse traço como sendo um sucesso da seleção natural. De novo, não há metas.
Esse raciocínio muitas vezes explica o aparecimento de doenças que, assim, não necessitam mais ser vistas como maldições à espécie humana. A razão médica se beneficiaria do pensamento evolucionário que pode estar distante da prática clínica, mas traria de volta sua historicidade. Afinal, a história de um ser vivo, tão cara a Mayr, é o que o diferencia de um ente inanimado; e o que o torna irredutível à físico-química, sem recorrer a explicações vitalistas.
Solo Epistemológico
A Reforma Neoliberal da Saúde no Chile vem sendo elogiada, em especial, pelo Banco Mundial, que se refere a ela como exemplo para outros países. Entretanto, há uma série de críticas quanto a forma como ela vem sendo realizada desde seu início, no governo Pinochet (1973–1989).
Este artigo da PlosMedicine analisa as mudanças realizadas e chama atenção para o aumento dos gastos e o financiamento público do sistema privado:
“The Chilean health system has been studied extensively [1]. Its current form is the result of a major reform undertaken by the Pinochet government following the coup d’état in 1973. Pinochet’s reform established competition between public and private health insurers and promoted private health services, following neoliberal principles. Neoliberalism is an economic and political movement that gained consensus in the 1980s among international organisations like the International Monetary Fund and the World Bank. This movement demands reforms such as free trade, privatisation of previously public-owned enterprises, goods, and services, undistorted market prices, and limited government intervention. After the publication of the World Bank’s 1993 report, “Investing in Health” [2], Chile became a model for neoliberal reforms to health services.
In this Policy Forum, we assess the effects of the Chilean reform from Pinochet until 2005, and including the transition to democracy in 1990. We suggest that the use of Chile as a model for other countries of the health benefits of neoliberalism is seriously misguided. We stress the dominant role of the public health system in Chile, while most other studies have assessed the introduction of a private insurance sector as part of the neoliberal reform. Revisiting the Chilean health reform after 25 years, we come to new conclusions that could be important for countries such as Ecuador and Bolivia, which are preparing health reforms, and even for the United States, with its current debate on universal health insurance.”
E conclui:
- The Chilean health system underwent a drastic neoliberal reform in the 1980s, with the creation of a dual system: public and private health insurance and public and private provision of health services.
- This reform served as a model for later World Bank–inspired reforms in countries like Colombia.
- The private part of the Chilean health system, including private insurers and private providers, is highly inefficient and has decreased solidarity between rich and poor, sick and healthy, and young and old.
- In spite of serious underfinancing during the Pinochet years, the public health component remains the backbone of the system and is responsible for the good health status of the Chilean population.
- The Chilean health reform has lessons for other countries in Latin America and elsewhere: privatisation of health insurance services may not have the expected results according to neoliberal doctrine. On the contrary, it may increase unfairness in financing and inequitable access to quality care.
Teleologia I
Certa vez, ao assistir uma aula de fisiologia, fiz a pergunta que todo aluno do 2o ano de Medicina faz ao seu professor de fisiologia (ou pelo menos tem vontade de fazer!): “Mas, para que serve o sistema límbico?” (era uma aula de neurofisiologia). O professor, deixou o giz cair na calha, inverteu as sombrancelhas – até então, amigáveis – e me respondeu: “Você não deve pensar assim!”. Por quê? “Por quê?! Passamos anos tentando nos livrar dessa pergunta! Esse tipo de pergunta não leva a lugar nenhum!” Fiquei um pouco humilhado pelas risadas da classe e não quis me alongar no debate, mas a resposta nunca me satisfez. Principalmente porque ninguém nunca tinha me dito como não pensar antes!
Para que serve o rim? Para livrar o organismo de subprodutos tóxicos, eliminar ou economizar água e manter o equilíbrio ácido-básico. Nada mais simples. Entretanto, essa linguagem teleológica é quase um tabu na Biologia e mostra como a Medicina desconhece conceitos básicos de Teoria da Evolução. Nos próximos posts, tentarei refletir sobre o pensamento teleológico, principalmente à luz de Ernst Mayr. Extrapolações para a Ciência Médica e a Medicina propriamente dita serão permitidas, aceitas e até encorajadas. Nada faz muito sentido senão à luz da evolução, não é mesmo?
Isaac, Albert ou Charles
Ernst Mayr – Photo by Kris Snibbe
Para usar uma analogia didática de Mayr, podemos comparar o trabalho dos campos da Biologia com a tecnologia da informação: o biólogo funcional quer decodificar a informação programada no DNA. Entender os mecanismos de funcionamento do processo. O biólogo evolucionista, por outro lado, está interessado na história destes programas de informação e nas leis que controlam suas mudanças de geração a geração. Ou seja, nas causas destas mudanças.
Os seres humanos são produtos de uma infinidade de experiências casuais da natureza culminando no que somos hoje. Para onde caminha a Ciência Médica? A quem ela almeja desposar: Isaac, Albert ou Charles ?
Dual Processing – O Público e o Privado
Parece realmente haver 2 formas de pensar, segundo os psicólogos abaixo:
“Psychologists from various persuasions have proposed two fundamentally different modes of processing information:
– one that has been variously referred to as intuitive (Jung, 1964/1968), natural (Tversky & Kahneman, 1983), automatic (Bargh, 1989; Higgins, 1989), heuristic (Chaiken, 1980; Fiske & Taylor, 1991; Tversky & Kahneman, 1983), schematic (Leventhal, 1984), prototypical (Rosch, 1983), narrative (Bruner, 1986), implicit (Weinberger & McCleUand, 1991), imagistic-nonverbal (Bucci, 1985; Paivio, 1986), experiential ( Epstein, 1983 ), mythos (Labouvie-Vief, 1990), and first-signal system (Pavlov, cited in Luria, 1961 ) and,
– the other as thinking-conceptual-logical (Buck, 1985; Leventhal, 1984; Jung, 1964/1968 ), analytical-rational (Epstein, 1983), deliberative-effortful-intentional-systematic (Bargh, 1989; Chaiken,1980; Higgins, 1989), explicit (Weinberger & McClelland,1991), extensional (Tversky & Kahneman, 1983), verbal (Bucci, 1985; Paivio, 1986), logos (Labouvie-Vief, 1990), and second-signal system (Pavlov, cited in Luria, 1961).”
Intuitivo, natural, automático em oposição a lógico-conceitual, analítico-racional, sistemático. A Razão Médica não é diferente. Uma decisão médica envolve um saber técnico-empírico e um juízo clínico global. (Sobre a divisão técnica/empírica do saber técnico-empírico, ver também este post). O conhecimento técnico-empírico é um conhecimento nomotético: busca leis e regras gerais, se utiliza da Lógica e do senso-comum. É teórico, transmissível, objetivo e público.
O juízo clínico global é um tipo de conhecimento idiográfico, individual, específico. Conta com a intuição e experiência pessoal. Por ser prático é difícil de transmitir. É subjetivo e privado.
Como médicos, qual tipo de processamento mais utilizamos? Podemos utilizar um processamento duplo? Eles trabalham em conjunto ou em oposição? Podemos confundir o público com o privado?
Nós, tecnocratas?
O termo “tecnocracia” foi criado nos EUA em 1919 mas só ficou conhecido após um movimento que ganhou considerável notoriedade. Começou com um grupo de técnicos e engenheiros dedicados à reforma social. Influenciados por conceitos provenientes da república tecnológica de Edward Bellamy na novela Looking Backward, pelas teorias econômicas de Thorstein Veblen e pelos princípios científicos de gerenciamento de Frederick W. Taylor, que sugeriam que políticos e empresários abdicassem em detrimento a elites de especialistas, o objetivo era abolir políticos corruptos, melhorar um sistema econômico obsoleto e expandir a racionalidade técnica e administrativa.
Posteriormente, Habermas classificou as sociedades ocidentais contemporâneas quanto sua relação com a ciência em decisionais, aquelas em que os políticos mandam e os outros obedecem; pragmáticas, aquelas em que os políticos se aconselham com especialistas e tomam as decisões; e tecnocráticas, aquelas em que os especialistas tomam as decisões.
Para onde pende o fiel da sociedade médica? Obedecemos a uma ordem tecnocrática? Quem são os técnicos/especialistas? Quem detém o expertise das tomadas de decisões? Por fim, obedecemos ou somos obedecidos?
Respostas para um médico extemporâneo….
