Ácidos, Bases e a UTI I

Inicia-se aqui uma série de posts sobre a história da fisiologia do equilíbrio ácido-básico. Esta história, além de ser muito interessante, confunde-se com a própria história do aparecimento do conceito “terapia intensiva”, responsável pela diminuição da mortalidade em situações clínicas que vão do infarto agudo do miocárdio ao pós-operatório de grandes cirurgias. Sempre achei esse fato um tanto quanto especial. Uma teoria que muda a forma de pensar e que permite a explicação de uma situação patológica, que exige por sua vez, novas tecnologias, que ajudam a curar pacientes mas que geram novas teorias e assim vai. Talvez seja essa a forma de progressão do conhecimento e esta história em especial, ilustra muito bem isso. Agradeço à Fernanda Poletto e ao Joey Salgado pela ajuda e sugestões. Entretanto, qualquer erro é responsabilidade minha apenas. Espero que gostem.

“Ácido (latim), azedo, como o vinagre. Álkali (árabe), cinza de plantas”. Assim inicia a edição de 1928 de seu formidável livro The Determination of Hydrogen Ions, o professor W. Mansfield CLARK da Johns Hopkins. Continua: “Das cinzas das plantas foi isolado o Potassium, metal que tem propriedades semelhantes ao Litium e Sodium. Esta série é conhecida como a dos metais alcalinos porque vêm de cinzas de plantas. Tais metais, quando puros, reagem vigorosamente na água e as soluções resultantes tem a incrível capacidade de ‘matar’ a acidez de soluções ácidas. Elas são alcalinas.” Um ácido reage com um álcali e forma um sal. Na Química que privilegiava a importância dos metais e não tinha a noção de molécula ou de ligação química, a Soda e a Potassa eram os principais sais. Elas eram consideradas as bases dos sais. Sua qualidade básica (no sentido de exemplo de uma categoria) emprestou seu nome a todas as substâncias, orgânicas ou não, que agem como as cinzas da madeira ‘matando’ ácidos. Nesta série de posts, algo modificada de outra publicação, tentarei mostrar a evolução do conhecimento científico desde a descoberta dos íons até o uso de conceitos físico-químicos aplicados ao equilíbrio ácido-base para o tratamento de pacientes. Essa fascinante história vai de 1834 a 1952, quase 120 anos. Passemos, portanto, à história de como a jovem Química, tomou de fato o lugar da velha Alquimia, no auxílio à antiga arte de fazer Medicina.

A TEORIA DA DISSOCIAÇÃO ELETROLÍTICA DE ARRHENIUS

A noção de íon foi introduzida na Química por Michael FARADAY (1791-1867) (foto ao lado) em 1834 em seu monumental trabalho publicado na Philosophical Transactions of the Royal Society: Experimental Researches in Electricity I, II, III e IV. Era intrigante a produção da eletricidade e que soluções pudessem conduzí-la. Imaginou que a passagem de eletricidade através das soluções era acompanhada de um movimento de partículas que chamou íons. O termo íon vem do grego e é o particípio do verbo eimi, que quer dizer ir, mover, viajar, sendo portanto traduzida como viajante. Os cátions moviam-se no sentido da corrente e na direção do catodo. Os ânions, contrários a corrente, na direção do anodo. Faraday entretanto, acreditava que os íons só se formavam quando a corrente era ativada. Suas Leis baseavam-se no fato de que a corrente elétrica decompõe a solução através da qual passa e que, quantidades definidas dos produtos de decomposição apareciam nos eletrodos em proporções equivalentes quimicamente. Era de se supor também, que a velocidade de migração dos cátions e ânions devesse ser igual, porém com sentido inverso. Esta era a visão geral até que em 1853, Wilhelm HITTORF (1824-1914), professor de Física e Química na Universidade de Münster, iniciou uma série de experimentos nos quais mostrou que não era esse exatamente o caso. Sua grande habilidade experimental permitiu mostrar por exemplo, que em uma solução de HCl, o íon hidrogênio transportava cerca de 5/6 e o cloreto apenas 1/6 da corrente total. Já numa solução de KCl, ambos íons transportavam aproximadamente a mesma quantidade de eletricidade. Para chegar a essa estranha conclusão, Hittorf teve de admitir que eram os solutos (o que é dissolvido em uma solução) e não os solventes (onde dissolvemos os solutos) os transportadores da corrente, fato que era extremamente controverso na época. Essa foi uma das razões para as fortes críticas teóricas que recebeu e uma demora de quase 50 anos para considerarem correto seu ponto de vista. Enquanto isso, especulações teóricas de Rudolph Julius Emmanuel CLAUSIUS (1822-1888), professor de Física em Zurique, começaram a exercer alguma influência na mesma direção. Esse físico publicou um artigo em 1857 no qual argumentava que se as partículas de um suposto eletrólito fossem realmente rígidos agregados seria de se esperar que, com uma baixa diferença de potencial entre os dois eletrodos, nenhuma corrente passaria. Quando, entretanto, a força eletromotriz atingisse um nível suficiente para romper esses agregados, uma repentina e forte corrente passaria através da solução. Definitivamente, não é o que ocorre. Então, ao invés de pensar em uma estrutura rígida, por que não pensar nas moléculas como estruturas dinâmicas em constantes trocas de átomos com seus vizinhos? Esse modelo melhor se aplicava ao comportamento das soluções. Devemos a Friedrich KOHLRAUSCH o método de medida da condutividade das soluções eletrolíticas. Ele foi professor de física em Göttingen, Zurique, Darmstadt e Würzburg. Conseguiu apuradas medidas por evitar a polarização dos eletrodos utilizando a corrente alternada, grande inovação na época. Após ajustar o método, publicou em 1876 um artigo em que confirmou todo o trabalho de Hittorf. Ele introduziu a noção de condutividade equivalente estudando centenas de soluções com múltiplas diluições. Esse conceito determina que em uma solução, um íon sempre tem uma determinada condutividade (mobilidade) característica, independentemente do sal do qual foi liberado. Entretanto, havia algumas exceções à lei. O amoníaco, por exemplo, era uma delas. Todos esses fatos estão em harmonia com a suposição de que durante a eletrólise os íons já estariam lá, mesmo antes de ativarmos a corrente! A Teoria da Dissociação Eletrolítica moderna estabelece exatamente isso. Infelizmente, Kohlrausch apesar de muito próximo, não conseguiu chegar a essa conclusão pois faltava-lhe uma evidência de peso para que pudesse dar o passo final.

Em 1884, Svante August ARRHENIUS (1859 – 1927), um sueco de Vik, povoado próximo a Upsala, publica seu primeiro trabalho importante. Tinha acabado de terminar seus estudos em Estocolmo e apresentou à Academia Sueca de Ciências sua tese de doutoramento sobre eletrólise. Trabalhando com a condutividade eletrolítica de Kohlrausch, com quem estagiara anos antes em Würzburg, descobriu que ela aumentava com a diluição da solução, para alguns solutos assintoticamente em direção a um valor de equilíbrio; para outros, fortemente ascendente até o limite da diluição (como o amoníaco). Para explicar esse estranho fato, Arrhenius imaginou que os eletrólitos eram constituídos por duas partes em equilíbrio, uma ativa, outra inativa. Somente a ativa conduziria eletricidade
e o equilíbrio se deslocaria a seu favor com a diluição. Nos eletrólitos bons condutores, a porção ativa deveria ser alta e nos maus, baixa, mas elevando-se com a diluição. Assim, Arrhenius não deu grande importância a alguns dos fenômenos descritos por Kohlrausch porque eles alteravam-se em grandes diluições. Recorreu à antiga (quase 30 anos) hipótese de Clausius de que as moléculas de alguma maneira, poderiam dissociar-se. Nessa comunicação, entretanto, Arrhenius deixa claro que não está nada à vontade em falar de íons existentes nas soluções antes da passagem da corrente. Mais tarde, ele confessou que em seu primeiro trabalho, que foi sua tese de Doutorado, ele deixou essa questão em segundo plano. Nessa época, a Química e a Física eram ciências completamente separadas e o orientador de Arrhenius, o professor Cleve, era um químico “às antigas” e tinha pouco conhecimento de Física. Sobre isso, Arrhenius posteriormente afirmou: “Eu conhecia meus professores em Upsala muito bem e sabia que seria impossível fazê-los acreditar que moléculas de sais estariam dissociadas em solução. Por isso, se tivesse feito tal afirmação na minha tese de doutoramento, eu fatalmente não teria sido aprovado”. Mesmo assim, Arrhenius foi aprovado com a nota mínima.

Se, alguns anos mais tarde, Arrhenius encontrou condições de publicar sua Teoria da Dissociação Eletrolítica de forma irrefutável, foi graças ao grande impulso que recebeu do célebre trabalho do gênio holandês Jacobus Hendricus VAN`T HOFF (1852-1911). Um amigo de Van’t Hoff, Hugo de VRIES, grande biólogo e botânico de Amsterdam, estava fazendo experimentos com folhas notando que, quando colocadas em água pura, elas mostravam uma tendência a inchar, enquanto que em soluções mais concentradas, murchavam. Entre estes extremos, era possível preparar as assim chamadas soluções isotônicas, nas quais nada ocorria, ou seja, tinham a mesma Pressão Osmótica que a célula vegetal. Já nessa época, se conhecia a Pressão Osmótica e PFEFFER em 1877, professor de Botânica da Universidade de Bönn, havia feito medidas relativamente precisas dela em células vegetais. De Vries foi então, capaz de preparar tais soluções a partir de uma grande variedade de sais e pôde fazer a importante observação de que tais soluções isotônicas, que ele sabia possuírem a mesma pressão osmótica, tinham também o mesmo ponto de congelamento. Em 1884, de Vries, quase que por acidente, comunicou seus resultados a van’t Hoff que imediatamente captou a relevância dessa descoberta. Começou a investigar o que hoje conhecemos como Propriedades Coligativas (pressão osmótica, ponto de ebulição, ponto de congelamento e pressão de vapor) e qual a relação entre elas que poderia explicar o fenômeno. Ele fez um extenso estudo sobre a pressão osmótica e conseguiu encontrar uma explicação bem mais simples do que era de se supor, apesar de nada intuitiva. Tendo conhecimento amplo de Química e Física, van’t Hoff imaginou que quando uma substância é dissolvida em um líquido, suas moléculas exercem sobre o líquido uma pressão osmótica que não é apenas semelhante, mas muitas vezes numericamente igual, à pressão exercida se a substância fosse um gás confinado no mesmo volume. Pôde então, aplicar a equação geral dos gases perfeitos à pressão osmótica (PV = nRT), onde é a pressão osmótica, n é o número de moles de soluto em 1 litro, fixando assim o volume (V) na unidade, R é a constante dos gases (0,082 L atm K-1 mol-1) e T é a temperatura. Mas, van’t Hoff percebeu que existiam várias exceções à sua lei e acrescentou o fator de correção (i) à fórmula. Se i = 1, significa que a pressão osmótica é exatamente aquela definida pela lei. Se i = 2, a pressão osmótica é duas vezes a prevista pela lei e assim por diante. Os valores de i foram tirados das medidas feitas por François-Marie RAOULT (1830-1901), então professor em Grenoble, França. Raoult efetuou um minucioso trabalho sobre o abaixamento do ponto de congelamento das soluções em relação ao solvente na forma pura pulblicado no Comptes Rendus 95, 1030-3 (Nov. 27, 1882) como a Lei Geral do Congelamento de Soluções. Ao analisar sais constituídos por 2, 3 ou mais íons, ele pôde correlacionar o número de partículas na solução com a capacidade de abaixar o ponto de congelamento, comparando com a água pura. Esses dados caíram sob medida para van’t Hoff, pois ele comparou seu i com os fatores de Raoult, mostrando que tinham valores muito próximos. Van’t Hoff termina então, por fazer a generalização que imortalizou seu trabalho [Zeitschrift fur physikalische Chemie vol. 1, pp. 481-508 (1887)], relacionando as propriedades coligativas das soluções com a Segunda Lei da Termodinâmica, e mostrando que a diluição ocorre com acomodação de energia. (Quando, por exemplo, diluímos uma pequena quantidade de NaCl em água, a solução esfria. Essa queda de temperatura é muito mais evidente quando diluímos o sal em álcool etílico.) Com essa explicação van’t Hoff fundou o ramo da Ciência conhecido hoje como Físico-Química e arrebatou o primeiro prêmio Nobel de Química da História em 1901. Assim que Arrhenius tomou conhecimento do artigo de van’t Hoff, imediatamente imaginou que as substâncias que teriam um i maior que 1, quando diluídas, forneceriam íons. Através de uma combinação genial desse fato com sua hipótese de 1884, de acordo com a qual os eletrólitos seriam formados de uma parte ativa e de uma inativa, ele promulgou a Teoria da Dissociação Eletrolítica Moderna (1887) escrevendo o trecho seguinte: “A parte ativa das moléculas é completamente dissociada em íons livres… A fração inativa não é dissociada. A condução da corrente é realizada pela parte dissociada em íons livres, e a pressão osmótica que a solução exerce não é devido às moléculas não-dissociadas, mas aos íons livres; cada íon exerce a mesma pressão que uma molécula não-dissociada.” Arrhenius chama de α – o que hoje chamamos de grau de dissociação – à relação entre o número de moléculas dissociadas e não-dissociadas. Ele propôs, exatamente como seu estudo de 1884 que o α aumenta com a diluição de modo que em uma diluição infinita, α = 1. Utilizando valores de condutividade tirados de Kohlrausch e das experiências de Ostwald (do qual falaremos mais tarde), Arrhenius pôde calcular o α de uma série de eletrólitos. Quando uma molécula é quebrada por dissociação eletrolítica, em n íons, a solução contem α íons e (1-α) moléculas não dissociadas. O total de partículas é, portanto: αn + (1-α) que pode ser rearranjado para 1 + (n-1)α. Como para a pressão osmótica o que importa é o número de partículas, se a teoria estivesse correta, 1+(n-1)α deveria ser igual ao coeficiente i calculado por van’t Hoff para corrigir o cálculo da pressão osmótica quando moléculas do soluto se dissociam em duas ou mais partículas. A Tabela abaixo, retirada do original de Arrhenius, mostra algumas substâncias por ele testadas. Foi relacionando duas grandezas que ninguém antes pensou fossem próximas – a condutividade elétrica e a pressão osmótica – que Arrhenius chegou à Teoria da Dissociação Eletrolítica, praticamente nos mesmos termos que utilizamos até hoje.

A nova teoria gerou espanto na comunidade científica seguido de indignação. Houve ataques fortíssimos nos anos subsequentes (TRAUBE, 1890 e PICKERING, 1891). Sua aceitação exigia uma nova forma de pensar, não intuitiva para época. Como, por exemplo, separar o clo
ro do sódio e conseguir que ambos fiquem em solução sem reagir entre si para formar novamente o NaCl ou, com a água, liberando o H2? Obviamente, isso provém de um erro de interpretação da teoria pois, o que está em solução são os íons cloreto e sódio, carregados eletricamente, e não os elementos puros. Graças aos resultados obtidos pela Física 20 anos depois, podemos hoje compreender sem dificuldade a natureza da dissociação eletrolítica. O modelo atômico de RUTHERFORD-BOHR estabelece que uma configuração eletrônica mais estável é o estado de menor energia de um átomo. Assim, são considerados idênticos os sistemas eletrônicos do íon sódio (Na+) e do gás inerte neon. Arrhenius ainda explicou de maneira simples o fenômeno através do qual todos os ácidos fortes liberam a mesma quantidade de calor por equivalente-grama na reação de neutralização com uma base forte, fato considerado quase que sobrenatural na época. Pela dissociação eletrolítica, todas as reações de neutralização são consideradas o mesmo fenômeno caracterizado pela formação da água através da reação H++ OH ⇋ H2O, é claro que a liberação de calor deve ser a mesma para todas elas. A nós interessa a definição de ácido e base dada por Arrhenius, onde ácido é todo doador de H+ e base todo doador de OH(hidroxila). Isso resgatou as idéias de Humphry DAVY, o grande químico inglês da Royal Society, “descobridor” de Faraday e do gás hilariante, que propusera em 1813 que o hidrogênio e não o oxigênio, era o elemento presente em todos os ácidos. Durante os anos seguintes, a Teoria da Dissociação Eletrolítica foi pouco a pouco sendo aplicada aos os mais variados problemas da Química provocando uma verdadeira revolução. Juntamente com Arrhenius, coube a Ostwald e van’t Hoff aplicar e ensinar a teoria divulgando-a para o mundo, principalmente o primeiro, cujo laboratório foi chamado de “fábrica de cientistas”. Arrhenius ganhou o prêmio Nobel de Química em 1903 e foi condecorado com a medalha Davy, em Londres, no ano de 1905.

Bibliografia

1. Arrhenius, S. A. (1887). “On the Dissociation of Substances Dissolved in Water.” Zeitschrift fur physikalische Chemie I: 631.
2. Arrhenius, S. A. (1911). Electrolyte dissociation. Willard Gibbs lecture, American Chemical Society.
3. Clark, W. M. (1928). Determination of hydrogen ions: an elementary treatise on electrode, indicator and supplementary methods, with an indexed bibliography on applications. Baltimore, Williams & Wilkins. (na biblioteca do IQ da USP Identificador:  5476. Loc. 541.39 C596D. Tem uma edição de 1923 online aqui
4. Faraday, M. (1834). “On electrical decomposition.” Philosophical Transactions of the Royal Society.
5. Jörgensen, H. (1950). Theorie, mesure et applications du pH. Paris, Dunod. Tirei muita coisa desse livro. Na biblioteca do IQ Identificador:  5416 Classificação:  541.3728 J82T
6. Wald G. How the theory of solutions rose. J Chem Educ 23:8-26.1986.
7. J.H. van’t Hoff, “Die Rolle osmotischen Drucks in der Analogie zwischen Losungen und Gasen”, Zeitschrift fur physikalische Chemie, vol 1, pp. 481-508 (1887) J.H. van’t Hoff, “The Function of Osmotic Pressure in the Analogy between Solutions and Gases“, translated by W. Ramsay, Philosophical Magazine, S. 5. vol 26. No. 159. Aug, pp. 81-105 (1888) J.H. van’t Hoff, “The Role of Osmotic Pressure in the Analogy between Solutions and Gases“, in: The Modern Theory of Solution, Memoirs by Pfeffer, van’t Hoff, Arrhenius, and Raoult,
translated and edited by Harry C. Jones, Harper & Brothers Publishers, New York and London, pp. 11-42 (1899). Se você nunca leu um artigo de um Nobel, esse é o que você deve ler. Van’t Hoff ganhou o primeiro Nobel de Química.

Bjorn Ibsen 1915 – 2007

Bjorn IbsenMexendo em algumas coisas antigas que escrevi, achei essa foto de Bjorn Ibsen. No texto, escrevi assim: Bjorn Ibsen, 1915 – ?

Descobri HOJE que ele veio a falecer em 7 de Agosto de 2007 [1]. Fiquei (mó) triste porque esse cidadão, foi o inventor de uma “coisa” chamada unidade de terapia intensiva, coisa essa que sustenta a mim e a minha família até hoje.

Eu contei essa história em outro lugar. Vou contar de novo aos leitores do blog em breve. Aqui deixo apenas minha singela (e bem atrasada) homenagem a esse cara que teve uma sacada sensacional na epidemia de poliomielite da sua cidade nos idos de 1952, e de quebra, “inventou” a UTI.

Abração, Bjorn. E um beijo na Ingrid.

 

Bjørn Aage Ibsen, anaesthetist and intensivist, Rigshospitalet,Kommunehospitalet, and Anaesthesiology Centre, Copenhagen (b30 August 1915; q Copenhagen 1940), d 7 August
2007.

Correções do artigo acima aqui.[2]

[1]Richmond, C. BMJ  2007;335:674 (29 September), doi:10.1136/bmj.39344.561250.
[2]Trubuhovich,RV. BJØRN IBSEN: COMMEMORATING HIS LIFE, 1915-2007. Crit Care Resus 2007(Dec); 9(4).

Sindrome do Coração Partido e as Chagas do Coração

Essa é mais uma daquelas situações improváveis, mas que teimam em existir. Poderia uma emoção muito forte causar uma alteração cardíaca tão grave capaz de levar um indivíduo à morte? Não estou falando de arritmias. Alterações elétricas do coração podem fazê-lo perder seu ritmo regular e, eventualmente, produzir uma situação onde há, de fato, uma parada cardíaca. Arritmias podem ser causadas por uma série de fatores, inclusive traumas, distúrbios eletrolíticos, drogas e também emoções. Mas falo aqui de alterações anatômicas, detectáveis por exames como o ecocardiograma ou ventriculografia realizada no cateterismo. É possível uma forte emoção causar tipo, uma insuficiência cardíaca?

Sim. É possível. E essa situação clínica é chamada de cardiomiopatia de tako-tsubo, mas que também é conhecida como  sindrome do balonamento apical transitório, cardiomiopatia de balonamento apical, cardiomiopatia estresse-induzida, sindrome do coração partido, simplesmente cardiomiopatia do estresse. Não sei se tako-tsubo se encaixaria na definição de epônimos porque não é o nome de um médico ou pesquisador. Tako-subo é uma gaiola para captura de polvos no Japão. Devido ao seu formato bojudo, acharam-na semelhante ao formato do coração de quem teve uma forte emoção e ficou seriamente comprometido (ver figura abaixo).

takotsubo.png
Esquerda. Ventriculografia mostrando grande dilatação anterior do coração. Direita. Vaso tako-tsubo.

Cardiomiopatia quer dizer, literalmente, uma doença do músculo cardíaco, no caso, sempre um tipo de enfraquecimento. Como nessa doença, esse enfraquecimento se segue a uma forte emoção – perda de filhos ou cônjuge – ela tem o nome de sindrome do coração partido. É uma causa conhecida de arritmias letais e até ruptura do ventriculo, tal é o afilamento de sua parede. A notícia boa é que, passada a fase aguda e de maior perigo, a recuperação é completa (ad integrum), sem deixar sequelas.

Recentemente, um artigo chamou a atenção para o fato de que esses pacientes podem apresentar-se em situação de choque cardiogênico, uma falência tão grande do coração, que a pressão arterial e o fluxo de sangue são insuficientes para manter os orgãos funcionando adequadamente. É grave e tem que internar em UTI. No artigo, os autores mostram diferenças clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas nesses pacientes. Ao ler o artigo, tive uma ideia brilhante!!

Não pude deixar de lembrar das minhas aulas de patologia onde vi vários corações acometidos com a brasileiríssima Doença de Chagas.

Muitos desses corações apresentam o que os patologistas chamam de “aneurisma de ponta” (ver figura ao lado do excelente artigo do Eduardo Nogueira da UNICAMP). Esse aneurisma da ponta do ventrículo esquerdo é muito semelhante à dilatação produzida pela cardiomiopatia de tako-tsubo.

Segundo o saudoso professor Köberle da USP de Ribeirão Preto, a explicação para o aneurisma da ponta nos chagásicos é um desbalanço entre os sistemas nervosos autonômicos simpático e parassimpático. As terminações parassimpáticas desaparecem do tecido miocárdico e há uma hiperatividade simpática, “suficiente o bastante para causar lesões miocárdicas”. Köberle conseguiu reproduzir o mesmo tipo de lesão em ratos injetando adrenalina, o hormônio do sistema simpático.

Minha ideia brilhante foi imaginar que a explicação para a cardiomiopatia de tako-tsubo fosse a mesma! Fortes emoções causam uma sobrecarga de estímulos simpáticos no coração e podem – por que, não? – causar uma alteração anatômica semelhante ao aneurisma de ponta da cardiomiopatia chagásica. Fiquei muito feliz com a minha “inteligência” e pensei em mandar um artigo para uma revista internacional.

Mas, como acontece com a quase totalidade das minhas ideias brilhantes, alguém, em geral, um norte-americano, já a concebeu antes de mim. E para evitar que os leitores desse blog postem a referência antes, aqui está ela e abaixo. Não ganharei medaglia porque não mereço. Ia escrever um paper. Escrevi um post. Meno male.

Figuras. Ventriculografia: Nature Medicine; Vaso: Canadian Journal General Internal Medicine.

Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, & Champion HC (2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine, 352 (6), 539-48 PMID: 15703419

Médicos e a BigPharma

big-pharma.jpgA manchete na edição de hoje da Folha de São Paulo (aqui para assinantes) não deixa margem a dúvidas: “Quase metade dos médicos receita o que a indústria quer”. Tirando o fato que a pesquisa foi encomendada pelo Cremesp ao Datafolha e que a Folha conseguiu os dados com “exclusividade” (só faltava essa, né Claudinha!), não vejo porque isso deveria ser a manchete de um jornalão.

Em primeiro lugar, porque é um assunto antigo. Em 2007, o New England publicou extenso artigo abordando o problema. Lá, nos States, 94% dos médicos recebem algum tipo de incentivo dos laboratórios farmacêuticos, número muito semelhante ao nosso. O assunto foi discutido no Brasil, em especial devido ao lançamento do blockbusterA Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos” de Marcia Angell, ex-editora do New England Journal of Medicine, no mesmo ano e que aliás, está na 3a edição. Isso culminou com a modificação do Código de Ética Médica, em vigor desde 13 de Abril de 2010, com citações explícitas sobre as relações dos médicos com a indústria farmacêutica em seus artigos 68,69,104 e 109. Segundo, porque é preciso analisar com cuidado as relações dos médicos com os grandes conglomerados farmacêuticos – o que se convencionou chamar de Big Pharma. A reportagem entrevista o presidente do Cremesp, prof. Luiz Bacheschi e Bráulio Luna Filho, cardiologista e coordenador da pesquisa. Ouve a Interfarma (Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa) e a Alanac (Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais). A íntegra da pesquisa pode ser baixada aqui.

O marketing da Big Pharma é um marketing estranho. O público-alvo das campanhas não é o consumidor final, mas sim, um agente (médico) que veicula o produto (medicamento, prótese, procedimento, etc) ao consumidor final (paciente). Essa triangulação não é vista em outras áreas onde um produto precisa ser inserido no mercado. O assédio não vem só desse front. Os médicos empregados em grandes
conglomerados assistenciais (“convênios”) sofrem um tipo de pressão “ao
contrário” desse descrito: aversão total ao novo e, em geral, caro, o
que inibe novas terapias e potenciais benefícios reais que possam vir a apresentar. Qualquer que seja a forma de assédio – e creiam-me os leitores desse blog, elas são inúmeras e a cada dia são criadas novas – qual seria o escudo protetor do médico? Não há outra forma de proteger-se a não ser pelo espírito crítico desenvolvido pelo médico frente aos novos dados e estudos publicados.

Temos aqui um caso em que a Ética é reforçada pela visão crítica do conhecimento produzido. Isso seria inimaginável na época de Aristóteles: como um saber epistêmico influenciaria um procedimento fronético? Daí, a especificidade da filosofia da medicina, mas isso é outra história…

O que eu sinceramente, gostaria de saber é como incutir essa independência de pensamento e crítica com 31 cursos de medicina, só em São Paulo. Chego a pensar que isso sim, foi uma grande jogada de marketing…

Foto:Daqui

Dicionário Etimológico do Karl – DEK

Vou começar a postar um dicionário etimológico de termos médicos que acho interessantes, pelo menos para mim. Vou dar preferência a palavras de uso corrente e que não têm seu significado conhecido. Para começar, ninguém melhor que a letra A. “A” de aspirina.


Aspirina. S.f.
ácido acetil-salicílico (AAS), analgésico e antitérmico. XIX. — Do alemão, contração de Acetylirte Spirsäure ‘ácido acetilado spireico’. Spirsäure era o antigo nome do ácido salicílico na Alemanha. O radical spir vem do gênero spirácea da qual fazem parte os salgueiros e os chorões, família salix. as rosas, família rosaceae. Os salgueiros e chorões são da familia Salicaceae como o Jaime apontou nos comentários. Da casca de alguns salgueiros também é possível isolar o ácido salicílico, de onde provém o nome. (Algum biólogo pode dar pitaco, hehe).

A aspirina talvez tenha sido o medicamento mais prescrito e consumido da história da medicina.

Bibliografia

[1]T. F. HOAD. “aspirin.” The Concise Oxford Dictionary of English Etymology. 1996. Retrieved May 23, 2010 from Encyclopedia.com: http://www.encyclopedia.com/doc/1O27-aspirin.html (inglês)
[2]Wikipédia (inglês)
[3] http://www.medicine.mcgill.ca/mjm/v02n02/aspirin.html
[4] Uma resenha sobre o livro “History of Aspirin”.

Diálogo e Diapedese

As células brancas do sangue desempenham um importante papel na defesa do organismo contra invasores. Outro dia, um paciente travou comigo o seguinte diálogo:

“Mas essas células não estão dentro do vaso sanguíneo?”
Estão.
“Então elas enfrentam apenas os inimigos que vão para dentro do vaso?”
Não. Elas lutam nos tecidos, fora dos vasos principalmente.
“Mas como elas sabem onde têm que sair?”
(mas que cara chato!) Elas não sabem. São atraídas ao local por substâncias chamadas de quimiotáticas.
“Mas por que não provocam uma hemorragia quando furam o vaso?!”
Bem (pô, nunca tinha pensado nisso!). Porque elas não furam o vaso. Passam através da parede dos vasos num processo chamado de diapedese.
“As células brancas saem dos vasos sem provocar sangramento exatamente no local onde está ocorrendo uma invasão?”
(tá duvidando de mim?) Sim.
“Então tá. Qual a velocidade do sangue?”
… (onde esse feladamãe quer chegar?)
“Sim, por que como uma bolinha, que é a célula, consegue grudar na parede de um tubo liso com o sangue correndo lá dentro?”
(miserável!) Incrível, não? Mas gruda.
“Ah, tá…”(cara de quem não acredita nem a paulada!)

Bom. O próximo post é dedicado a ele e também a quem não acredita nessa história que afinal, é mesmo um pouco inverossímil.

Sobre Epônimos

ResearchBlogging.orgOs epônimos são muito utilizados em medicina. Todo mundo conhece epônimos e eles parecem inevitáveis. Aqui vão algumas reflexões que tive com um colega de plantão, madrugada adentro.

O que é um Epônimo?

File:Alzheimer-tablica.JPGA palavra, pra variar, vem do grego epónymos e quer dizer, literalmente, “sobre o nome”. Tem o mesmo radical epi de epitélio, epicárdio, epifenômeno. Segundo consta, a palavra era utilizada para descrever um personagem, real ou fictício, que emprestava o nome a um lugar, construção, dinastia ou até mesmo o ano corrente. Obviamente, a medicina se apropriou do artifício para nomear “lugares” no organismo humano e, com o tempo, doenças, síndromes ou sinais clínicos característicos, homenageando quem os descreveu primeiro (ver esse site sobre quem deu nome a o quê na medicina. Em português tem esse. Há também uma lei interessante chamada lei de Stigler que diz que “nenhuma descoberta científica leva o nome de quem a descobriu” ou que “uma descoberta sempre leva o nome do último que a descreveu”, o que é um exagero é claro, mas tem exemplos aos montes, inclusive uma citação na Science [para assinantes] e que também vale para a medicina).

Exemplos de epônimos são “doença de Parkinson”, “Doença de Alzheimer” (a imagem ao lado é de uma homenagem a Alois Alzheimer), “Tumor de Krukenberg”, todos nomes de médicos que, ou descreveram a doença, ou deram enorme contribuição para sua compreensão.

Caça aos Epônimos

Há um movimento, principalmente na anatomia, que visa eliminar (ou pelo menos diminuir) os epônimos da nomenclatura científica. De fato, a confusão era grande. Tanto pelo fato de que muitos autores descreveram várias estruturas e “emprestaram” seus nomes, como também pelo de que algumas estruturas de nomes semelhantes tinham epônimos que se confundiam. O exemplo mais pitoresco é o das trompas de Fallopio e Eustáquio. Uma (Fallopio) é a trompa uterina. A outra (Eustáquio) liga o ouvido médio à faringe e é por isso, conhecida como tuba faringotimpânica. Apesar de não serem nomes parecidos, as trompas eram frequentemente confundidas o que gerava uma fonte inesgotável de piadas: “Cuidado para não engravidar seu ouvido!” entre outras.

Esse movimento resultou em uma grande substituição da nomenclatura, a meu ver, para melhor. Entretanto, na medicina clínica, os epônimos teimam em resistir. E eu acho que isso se deve a uma característica dos epônimos que meu colega de plantão me fez enxergar.

A Diferença entre Conhecimento e Cultura

Quando digo pan-hipopituitarismo pós-parto me refiro especificamente a uma condição endocrinológica característica de insuficiência hipofisária. Quando digo Síndrome de Sheehan [1] – que é exatamente a mesma coisa -, me vem um nome e uma pergunta “quem foi esse tal de Sheehan? Teria a ver com o He-man (tô zuando!). A Síndrome de Sheehan é uma doença que era confundida com um tipo de caquexia (emagrecimento extremo) pós-parto. Glinski a descreveu primeiro, Simmonds depois. Sheehan a sistematizou. Será mais um caso da lei de Stigler (acima)? Todas essas questões envolvem um tipo de conhecimento digamos, inútil para se tratar e diagnosticar a doença. Mas seria inútil totalmente?

Seria o conhecimento desses pormenores que envolvem a história de uma doença, desprezíveis? Eu acho que não. O epônimo reveste o conhecimento da doença com uma certa cultura médica que a meu ver é muito salutar. Provém de um tipo de contato com a matéria que é algo mais que um conhecimento utilitarista. Um médico culto, sob esse aspecto, é um médico que se “diverte” com a medicina. E isso é muito bom, principalmente para seus pacientes.

[1] KOVACS, K. (2003). Sheehan syndrome The Lancet, 361 (9356), 520-522 DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12490-7

Formação

Como se forma uma pessoa? Um cidadão? Um cientista? Podemos nos questionar sobre a formação de um indivíduo (literalmente, não-dividido) para entendermos algumas diferenças básicas entre as ciências naturais e ciências do espírito. Essa formação a qual nos referimos tem duas palavras em alemão: bildung e formation, esta última sendo mais recente. Bildung é composta por bild que quer dizer imagem. Compõe também as palavras nachbild e vorbild que significam cópia e modelo, respectivamente. Bildung ainda tem uma semelhança enorme com a inglesa building, e a analogia com uma construção, um edifício, parece inevitável.

http://i176.photobucket.com/albums/w172/meninalimao/Sunset_II_by_En_GeL.jpgSegundo Gadamer [Verdade e Método], uma análise preliminar da história da palavra formação já nos introduz no âmbito dos conceitos históricos das ciências do espírito. Seguindo Hegel, Gadamer reforça que o homem se caracteriza pela ruptura com o imediato e o natural – esses pertencem ao domínio dos animais. Assim, quando nasce, “ele não é ainda, o que deveria ser”, razão pela qual necessita de uma formação. E como se dá essa ruptura? Por meio de uma universalização do espírito – o homem vai criando conceitos cada vez mais universais, ampliando seus horizontes e sua capacidade de compreensão. Como se um conceito coubesse dentro de outro, como nas bonecas russas (foto daqui). A universalização do espírito humano permite ao homem entender conceitos cada vez mais abstratos, mantendo-o aberto ao diferente, a outros pontos de vista mais universais.

A diferenciação entre “formar” e “informar” é de uso corrente entre nós. Como se forma um cientista? Outro dia, o Discutindo Ecologia soltou um post muito interessante com a pergunta: “Em que momento matamos os pequenos cientistas?” Vale a pena a leitura da reflexão.

Qual seria a formação ideal para um médico? Mais para o lado científico ou mais para o lado das ciências do espírito? O médico-cientista é melhor que o médico-praticante? Seria uma formação científica sólida (leia-se mestrado/doutorado, papers, exposições em congressos, etc) essencial para um médico?

Quer Pegar Gripe? Veja Como

Mais um sensacional vídeo garimpado pela Industrial Mori & Magic a quem agradecemos novamente. Muita gente gostaria de saber como um vírus se reproduz dentro do organismo humano e os médicos, biólogos e pesquisadores da área, apesar de saberem, vão ter seus sonhos realizados com esse vídeo extremamente didático.
Um vírus, por não possuir a maquinaria genética das células (as dos mamíferos, por exemplo, que têm núcleo e organelas que fabricam proteínas e outras coisas importantes para vida celular), necessita “emprestá-la” de outros seres vivos. Para isso acontecer, vários passos têm que ser dados e o vírus, muito frágil, tadinho, pode sucumbir facilmente em qualquer um deles. Mas, por meio de uma série de truques dignos de filmes de ficção científica (ou de zumbis), o vírus “coloniza” um ser vivo milhares de vezes maior que ele e o faz trabalhar para si, tal como um escravo ou zumbi.

É isso que o filme mostra. Deixa claro também, que toda essa “esperteza” do vírus é combatida com nosso sistema imunológico. Esse sim, ninja na arte de sobreviver aos mais variados ataques. O que o filme não fala e que eu não posso deixar de comentar é que podemos ajudar nosso sistema imunológico bastante. Como? Fazendo-o “enxergar” os vírus. As células de defesa obviamente NÃO têm olhos. Como então, elas podem “comer” (dizemos, fagocitar) um vírus como o filme mostra? É uma reação do tipo chave-fechadura como foi explicado, ou então, por meio da produção de substâncias que “atraem” as células de defesa para o alvo. Para isso ocorrer, normalmente uma nutrição adequada e boa saúde garantem nosso sucesso. Haja vista a quantidade atual de seres humanos nesse pobre planetinha perdido no universo. O problema é que a tal “chave-fechadura” é muito menos eficaz quando o organismo não “conhece” o invasor. Ele tem que usar um tipo de “chave-mestra” digamos, para encontrar e fagocitar o agente infeccioso. Isso demora mais do que se tivéssemos a chave específica correta. Mas como “conhecer” um invasor antes que ele nos invada? Isso é impossível!
Entretanto, há quase 2,5 séculos, a ciência médica descobriu um jeito de “apresentar” ao sistema imunológico um invasor, mesmo antes de que ele nos cause doenças. Alguém é capaz de adivinhar como?

Traduzido e Legendado por Kentaro Mori.

Uma versão mais completa, porém em inglês pode ser encontrada aqui. (Cortesia do Átila)

Perguntinha Brega

Se a medicina é um tipo de arte – e eu acho que essa afirmação tem lugar mesmo em nossos dias -, me fiz a seguinte pergunta. Se toda arte tem um correspondente vulgar, e que muitas vezes é difícil de diferenciar, o que é o vulgar da medicina? Ou também, é possível uma medicina chique? E o que seria isso?