Sobre a Anti-Ética Médica
Bem. O assunto ganha corpo e extrapola os limites da mídia comum. A blogosfera se agita e nos bastidores do Lablog todos comentam. Meu delírio persecutório (e alguns colegas) pedem minha opinião. Não posso me furtar do que parece ser uma obrigação, então, vamos lá:
Marcia Angell, a célebre ex-editora do New England Journal of Medicine, a revista de uma única faculdade (de Medicina da Harvard) mas que tem um fator impacto maior que a Science e a Nature (seja lá o que isso realmente queira dizer!), publicou, dizia, um livro em 2004 chamado “A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos” já devidamente traduzido e em nosso mercado desde 2007. Nesse livro ela expõe o que seriam as técnicas de marketing da indústria farmacêutica – a BigPharma – que teriam como objetivo confundir o senso crítico dos médicos de modo a facilitar a prescrição de medicações novas, em geral mais caras, que são colocadas todos os anos no comércio milionário da miséria humana. Além disso, discorre também sobre formas como os consumidores podem pressionar seus médicos para obter determinado tratamento, mesmo que tais tratamentos tenhos poucos estudos que suportem sua utilização indiscriminada.
Esse livro e, obviamente, um ambiente favorável, fizeram surgir algumas resoluções, mesmo que tardiamente. Em 17 de dezembro de 2008, a ANVISA publicou uma RDC (resolução de diretoria colegiada – ainda não tem versão na web, mas pode ser baixada aqui. Ver aqui o ponto de vista da BigPharma) que tem no seu Art. 1º: “Este Regulamento se aplica à propaganda, publicidade, informação e outras práticas cujo objetivo seja a divulgação ou promoção comercial de medicamentos de produção nacional ou estrangeira, quaisquer que sejam as formas e meios de sua veiculação, incluindo as transmitidas no decorrer da programação normal das emissoras de rádio e televisão”. E também regulamentou a atuação dos representantes de laboratórios junto aos médicos e pacientes. A BigPharma teria 180 dias para se adequar à resolução, o que vai ocorrer em meados de Junho desse ano. E tudo isso eu achei bastante bom. Um forte golpe no carrossel vigente.
Muito bem. Marcia Angell faz a resenha de livros que agora pipocam no mercado americano sobre esse mesmo tema (parece que ele vende bem, como várias coisas em saúde). Acho mesmo que ela tem que bater forte no tema, até porque, o outro lado bate muito forte também e assim, quem sabe discute-se mais e toma-se consciência. Os livros são:
1. Side Effects: A Prosecutor, a Whistleblower, and a Bestselling Antidepressant on Trial by Alison Bass
3. Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness by Christopher Lane
Alison Bass é jornalista especializada em cobrir medicina e tem um blog desde 2008. Nunca tinha ouvido falar. Melody Petersen era reporter do NYTimes especializada em cobertura de laboratórios farmacêuticos (vejam vocês!), tinha lido algumas coisas dela e vai na linha de Marcia Angell. Christopher Lane deu uma entrevista ao Mais! da Folha (que pode ser lida aqui) e que comentei em um post de 20 de julho de 2008. Ele é professor de inglês especializado em ficção britânica moderna e vitoriana além de ter estudado psiquiatria e psicologia (do século XIX).
Ou seja, todo mundo batendo na mesma velha tecla. A questão, disse e repito, é que tenho me debatido com o fato de que, em alguma situações, o médico deve funcionar como um advogado do paciente frente à agressividade da medicina atual. Entretanto, essa agressividade é, muitas vezes solicitada pelos próprios pacientes! Daí, essa hipermedicina pós-humana que foi abordada por ocasião do post sobre Gilberto Dupas, ele mesmo uma vítima dela. O que todos esses autores não comentam é qual o papel de cada um no jogo. A medicina, os médicos e os pacientes, como participantes desta atividade humana, são totalmente dependentes de correntes comportamentais que estruturam um comportamento de rebanho típico de nosso tardo-capitalismo. Um texto recente é brilhante em demonstrar isso (obrigado, maria):
A BigPharma não faz medicina sozinha. Os médicos também não. Muito menos os pacientes.
Ecce Medicus – 1 ano
Quando comecei a escrever este blog, não sabia exatamente onde ia chegar. Eu queria simplesmente organizar uma porção de idéias que povoavam minha cabeça e, quem sabe, um dia colocá-las em um livro. Pela sua própria forma de ser, um weblog permite que você se cite e isso acaba por construir uma matriz de conceitos que, assim postos, são mais fáceis de visualizar e entender. Além disso, e talvez mais importante, um weblog permite que você coloque suas idéias à prova. Os comentários são úteis não para testar a popularidade mas, para saber se o que estamos pensando não contém erros lógicos, preconceitos, inconsistências ou incoerências. Por isso, não me canso de agradecer a cada comentário. Cada pessoa que perde seu tempo comigo manifestando uma opinião sobre algo que escrevi merece no mínimo, um obrigado.
Muitas pessoas que me conhecem perguntam porque ainda uso um pseudônimo. Resolvi responder essa questão somente após um ano de blog. Tenho visto muitos blogs pessoais de médicos e sobre medicina em geral. A enorme maioria é para promover clínicas e consultórios particulares. Sei que muitas idéias presentes aqui vão de encontro ao que pacientes desesperados em sua dor e sofrimento gostariam de ouvir de seus médicos particulares. Nunca neguei que muitas delas aqui expostas são derivadas de minha atividade privada. Na minha maneira de ver, esse contato é onde realmente a relação médico-paciente se dá de forma mais intensa e onde os conceitos provenientes da dúbia (ciência e arte) atividade médica são realmente postos à prova. Por isso, para permanecer público, devo continuar incógnito.
Gostaria, por fim, de agradecer a pessoas/blogs que me ajudaram no início e incentivaram a criação e manutenção do Ecce Medicus. O Amigo de Montaigne de quem recebi incentivo e instruções iniciais sobre a blogosfera; Ciência e Idéias, 100nexos, o Rainha Vermelha e o Brontossauros em Meu Jardim e a todo o pessoal do Lablogatorios, pelos convites e projetos nos quais o Ecce Medicus se envolveu, pela mão nos widgets e pela qualidade das discussões. Esperava escrever esse post no Scienceblogs o que não foi possível (mas por motivos bons!), mas estaremos lá em breve. Aos blogs amigos, novos e antigos, sempre benvindos. E principalmente, a todos os leitores que comentaram posts, discutiram idéias e me fizeram ver todas as perspectivas de cada detalhe desta maravilhosa forma de conhecer a humanidade e os humanos que é a medicina: Muito Obrigado!
Artigo vs Artigo (ou Sobre a Metafísica da MBE)
Contra um artigo, somente outro artigo!
Toda análise ou artigo que se preze atualmente vem com um final mais ou menos assim: ainda não existem estudos suficientes para justificar determinada conduta; ou estudos específicos são necessários para responder essa questão, etc…
Um vício induzido pela MBE é o de que não há artigo perfeito. Por isso, devemos criticá-los e criticá-los até descobrir todos os seus defeitos e saber, só então, se suas conclusões são aplicáveis na prática ou não. Ou ao menos, aplicá-las com mais parcimônia. Na verdade, comparamos o artigo com um modelo idealizado de estudo que foi ficando, através dos anos, cada vez mais rigoroso e, porque não dizer, divino, posto que não é, de fato, deste mundo. É sintomático analisarmos “evidências” antigas e torcermos o nariz com estudos mal-desenhados, confusos e “fracos”. Nada mais metafísico!
Se tomarmos o exemplo da crítica literária na qual não existe a figura da verdade, resta aos críticos apenas comparar um livro contra o outro. Contextualizar e intertextualizar um romance é a melhor forma de compará-lo a outras obras e mostrar no que ele é diferente. Ver no que um cientista se inspira nos outros artigos e porque os autores resolveram aplicar tantos recursos e tanto tempo na abordagem de uma pergunta, denota o que Harold Bloom – um crítico literário – chamou de “angústia da influência“, presente na poesia e que, temo, esteja presente também na ciência.
Metanálises procuram responder perguntas, como se as perguntas tivessem uma única resposta. A conclusão é inevitável: é impossível responder a essa questão com as evidências que temos hoje! Muito melhor seria a comparação de vários pontos de vista de modo que o leitor pudesse ter sua própria perspectiva do problema. Mas isso ia causar muito mais insegurança do que temos hoje. Por que ia fazer da prática um ato pensante e desconfortável. Sabedoria prática não depende de erudição teórica, depende de julgamento. Como o ato moral.
Ah! – dizem meus amigos – mas isso já não é mais medicina, isso é filosofia! Ninguém trata pacientes com filosofia. E o ciclo se fecha. A medicina não se pensa. E eu concordo que tratar pacientes com filosofia não é mesmo possível. Mas cuidar deles é sim.
Dupas e o Pós-Humano
Gilberto Dupas em 2008 (Foto: Paulo Giandalia/AE)
Gilberto Dupas foi muitas coisas. Entrei em contato com suas idéias através do livro “O Mito do Progresso” (ver excelente texto-resumo na Novos Estudos de Março de 2007). Me interessei pelo seu trabalho por sua crítica à medicina. Ela se insere num contexto de crítica ao próprio capitalismo tardio em sua vertente chamada biocapitalismo. O texto que reproduzo abaixo, publicado n’ O Estado de hoje, está dentro dessa linha de raciocínio.
Quase que numa redução fenomenológica (aprendi isso com um amigo), Dupas vai despindo o ser humano dos atributos de sua humanidade até chegar ao que chama de ciborgue e de pós-humano. Por mais que esse exercício seja perigoso e tenha seus efeitos colaterais, ele é necessário. Como ele mesmo diz “do transplante de órgãos às terapias genéticas, passando pela fabricação de tecidos de substituição, a indústria biofarmacêutica e a medicina regenerativa assumem o biocontrole de uma sociedade que se quer pós-mortal”. Não queremos a morte. Não queremos a velhice.
O sonho da imortalidade inclui “modificar geneticamente o corpo humano a fim de parar seu crescimento biológico antes do período da puberdade. (…) Tornados estéreis pelo bloqueio artificial de seu desenvolvimento, eles não seriam nem homens nem mulheres, mas seres assexuados e fisicamente imaturos, ainda que intelectualmente adultos.” Não queremos sexo primitivo com fins reprodutivos. Ele pressupõe a maturidade do corpo e todos os efeitos deletérios que dela decorrem, da osteoporose aos pelos que teimam em crescer, das rugas às doenças cardiovasculares, do Alzheimer e o esquecimento de si ao espasmo da morte.
Por fim, termina dizendo que: “Enquanto (o biocapital) anuncia o alongamento sem fim da expectativa de vida das gerações mais velhas a custos exorbitantes, cerceando o espaço essencial da alternância de gerações, reduz a saúde dos jovens estimulando o consumismo que provoca obesidade, diabetes, cânceres e outras doenças sistêmicas geradas pelas contaminações e pela inatividade física.”
Precocemente, aos 66 anos, de câncer de pâncreas, faleceu na madrugada de 17/02/2009, o economista, professor e, humanista, Gilberto Dupas.
O Ecce Medicus com as Malas Prontas
O Ecce Medicus estará de mudança para uma das maiores redes de blogs sobre ciência no mundo: o Lablogatórios deve se transformar no ScienceBlogs.com.br!
Esperamos que nos próximos dias, possamos estar funcionando regularmente. Por enquanto, ainda não está online, e novos posts e comentários aqui no Lablog estarão bloqueados até o lançamento do Sb.com.br no próximo dia 17, terça-feira. Não deixem de ler o post do Rainha explicando tudo.
Não esqueçam! http://scienceblogs.com.br/
The Independent Physician
O New England Journal Medicine publica hoje um artigo sobre a independência do médico. Chama-se médico independente aquele que, além de prover cuidados a pacientes segurados e não-segurados, o faz ou de forma independente, que aqui chamaria-se autônoma, ou em pequenos grupos ou clínicas. Os dados são preocupantes. O número de médicos que migra desse tipo de prática isolada ou de pequenas associações para juntar-se a grupos maiores ou corporações onde frequentemente são empregados, é crescente como mostra a tabela abaixo.
Quando levantei a questão do público e do privado na medicina baseada em evidências era exatamente sobre isso que gostaria de escrever. Quais implicações teríamos se esse médico trabalhasse para o Estado, para si mesmo ou para uma empresa com ações na bolsa de valores que tem como objetivo primordial remunerar acionistas?
Delirium e Afeto
Ela tinha para lá de oitenta. Estava restrita ao leito por contenções nos punhos e tornozelos. Esforçava-se para soltá-las, em vão. O escuro do quarto transformava o monitor com suas luzes coloridas, números e ondas balançantes em um abajur tristonho que iluminava de soslaio a face e os cabelos brancos desgrenhados. Entrei devagar e a chamei pelo nome que estava escrito na parede. Desorientada no tempo e no espaço, não entendia porque estava restrita, tendo beliscado enfermeiras, além de retirar cateteres e a própria monitorização, colocando sua vida em risco.
Ela não conversou comigo. Tomei sua mão como forma de interromper suas tentativas de retirar as faixas e ralhei com ela sobre suas “travessuras”. Surpreendentemente, ela começou a acariciar minha mão como se fosse a de um bebê. Com cuidado, solicitei à enfermeira que soltasse a outra mão e ela passou a fazer aquele tipo de carinho que se faz nos gatos. Olhei perplexo para a enfermeira. Não sabia o que fazer. Troquei de posição com a enfermeira e ela continuou a fazer carinhos. Pareciam movimentos automáticos das mãos em busca de um contato. Quando a deixamos sem nossas mãos, imediatamente ela começou a tirar os cabos dos eletrodos e o cateter nasal. Não tinha jeito. Prescrevi um comprimido de um neuroléptico e fui ver outro paciente.
Aquilo, entretanto, me deixou bastante perturbado. Uma paciente idosa, com quadro demencial grave contrai uma infecção que a deixa num estado de delirium. O delirium (escrito assim mesmo em latim para não confundir com delírio – desvio mórbido da razão) é um estado confusional acentuado, geralmente causado por uma doença clínica (infecção, distúrbios metabólicos, medicamentos, etc), onde o paciente apresenta enormes dificuldades com o pensamento coerente, além de uma diminuição do sensório. Muitas vezes, os pacientes ficam agressivos e recusam-se a receber cuidados. Sobra, em geral, muito pouco do humano neles. Lampejos; por vezes, um brilho de consciência no olhar; um nome a que chamam insistentemente. E só. Nada mais para fazer lembrar o que foram essas pessoas. Essa paciente entretanto, tinha deixado sobrar ‘afeto’.
Uma paciente que não sabe onde está, quem é, nem qual propósito de
estar ali; que não pode cuidar de si, nem alimentar-se sem auxílio; que
não formula nem profere uma frase sequer com sujeito, verbo e
predicado, poderia tecnicamente demonstrar afeto por outro ser humano?
Teria o afeto adentrado as camadas mais instintivas de seu intelecto?
Aqueles segmentos mais antigos do sistema nervoso dos mamíferos
responsáveis pelo que podemos chamar comportamentos automáticos como
esvaziar a bexiga ou procurar reproduzir-se, por exemplo? Nesse
momento, deixei-me levar por um delírio (para ficar bem clara a
diferença..)
Teria a paciente passado toda sua existência cuidando dos filhos e depois, dos netos, dedicado talvez, uma vida toda ao afeto de grandes e pequenos, de tal forma que esse comportamento tivesse sido incorporado aos seus instintos básicos de vida? Não, deve mesmo haver uma explicação bem mais neurofisiológica que dê conta desse fenômeno. Alguma área desreprimida, responsável por conexões neuronais que possam agir através de receptores do tato, em arcos-reflexo, movimentando músculos, de forma que movimentos automáticos possam de fato ser produzidos, sem que isso na verdade, signifique realmente um afeto. Sim, eu sei.
Deve mesmo haver. Mas minha explicação é muito mais poesia…
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A Origem da Pressão Arterial III
Chegamos ao final desse exercício evolucionário que fiz quando era R3. Fiquei impressionado com esse tipo de raciocínio e procurei repeti-lo sempre que me defrontei com problemas complicados na Medicina – não, isso não vale para doenças raras e esquisitas. É muito mais produtivo – no sentido de propiciar insights e apontar caminhos para pesquisa -, aplicá-lo a doenças altamente prevalentes que envolvam dificuldades de tratamento.
O aumento da pressão arterial de aves e mamíferos se faz através de um impressionante aumento da resistência circulatória dos animais de sangue quente. Esse aumento da resistência periférica é a alternativa mais “econômica” encontrada pela natureza para propiciar a redistribuição do fluxo de sangue. A tabela abaixo mostra a variação de fluxo sanguíneo regional no repouso e no exercício. O aumento do fluxo pode chegar a 20 vezes o valor de repouso. Como conseguir um aumento tão grande de fluxo economizando o máximo de energia? O aumento simples do débito cardíaco não seria a saída mais econômica por duas razões: a primeira é que várias regiões seriam perfundidas sem necessidade – apenas os grupamentos musculares envolvidos necessitam de maior suprimento. A segunda é que uma bomba capaz de aumentos abruptos de fluxo dessa monta teria que ter uma estrutura muscular muito maior que o coração dos mamíferos e aves atuais. Provavelmente, essa alternativa terminou num beco sem saída e nosso coração foi poupado de mais essa carga, mesmo assim, ainda nos causa muitos problemas!
Com esse conceitos, entendemos perfeitamente o que é um choque circulatório; conceito que médicos de unidades de terapia intensiva explicam a familiares de pacientes com certa dificuldade. Não é para menos! Choque circulatório é quando essa capacidade de dirigir o fluxo de sangue para os mais variados orgãos, em especial, os músculos que são, em kilos, os maiores do organismo, é perdida. Isso gera muita fraqueza, hipotensão postural (queda da pressão na posição em pé), diminuição da diurese, entre outras alterações. A pressão costuma estar baixa, mas nem sempre. Claro, é uma questão de conteúdo e continente; quando a resistência circulatória cai, o continente aumenta para o mesmo conteúdo.
Referência: Harris, P. Evolution and the cardiac patient. Cardiovascular Research, 1983, 17, 373-378.
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A Origem da Pressão Arterial II
O problema é que os vasos que o nutrem, não “crescem” na mesma proporção. Tirado do e-heart.
Voltando ao nosso exercício evolucionário.
Quem respondeu metabolismo e homeotermia acertou parcialmente. Homeotermos gastam mais. Se o consumo de oxigênio de um peixe gira em torno de 1 mL/kg/min, um mamífero consome 4 a 8 mL/kg/min – 4 a 8 vezes mais. Um homem adulto em repouso consome 250 mL de O2/min, o que dá uns 3-4 mL/kg/min se tiver 70 kg. Morcegos 30 mL/kg/min, aves mais ou menos 10 mL/kg/min. Uma das alternativas evolucionárias para manter esse alto consumo foi o aumento do débito cardíaco, quantidade de sangue bombeada pelo coração em 1 minuto. Podemos dizer sem medo de cometer um erro grosseiro que o débito cardíaco de aves e mamíferos é aproximadamente 4 a 8 vezes maior que o de peixes, anfíbios e répteis. Com isso, ele dá conta do aumento do consumo, mas não explica o porquê das altas pressões. Qual seria a necessidade de trabalharmos com pressões sistêmicas tão estranhamente elevadas? Andamos em círculos!
Insisto na relevância disso pois, nessa questão reside não só a base evolucionária de, se não todas, pelo menos da grande maioria das doenças cardiovasculares, e também da compreensão do que é o choque circulatório. Então, qual é o conceito-chave que explicaria o aumento pressão arterial dos mamíferos e, consequentemente, do homem?
A reposta virá, prometo, no próximo post da série.
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Ticonderoga-class Cruiser e a Pesquisa em Evolução
“Evolution’s big gap is the lack of serious research funding. The US spends barely $1 billion a year on basic non-medical biological research, only a few per cent of which goes to evolutionary theory. To look at it from another angle, evolutionary theorists get far less support than a single US navy Ticonderoga-class cruiser ($37 million per year running costs) – of which 22 are operational. Only a few hundred researchers work on evolutionary theory proper, mostly in Europe and the US. We need thousands more, especially in China and India.”
Geoffrey Miller is an evolutionary psychologist at the University of New Mexico, Albuquerque
Sensacional! Teoria da Evolução tem verba menor que navio da marinha americana (que aliás, tem um website!). Deixo então, a irremediável questão: o que faz as agências de fomento liberarem mais verba para pesquisa em Biologia Molecular que para a Teoria da Evolução, já que, suponho, o entendimento daquela depende da compreensão desta?
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