O Dr. Nelson, um médico sênior de um grande hospital público de São Paulo, foi avisado por sua mãe de que o pai, Seu Nilson, não andava nada bem. Ao fazer uma visita, verificou mesmo que o velho pai, que tinha 80 e alguns anos, de fato não apresentava o vigor de outrora. Tinha um conjunto de queixas vagas e algumas palpitações. Levou-o ao hospital onde resolveu fazer uma “bateria de exames”. Colheu várias amostras de sangue e fazendo os “x” nos quadradinhos do impresso do laboratório, ficou com alguma dúvida se solicitaria os exames de marcadores tumorais, mais especificamente um, chamado antígeno carcinoembrionário (CEA na sigla em inglês). Solicitou também exames cardiológicos e radiografias.

Os exames regulares vieram com poucas alterações, que ele mesmo corrigiu. O ecocardiograma revelou alguma disfunção cardíaca; o eletrocardiograma, arritmias próprias da idade, sem repercussão clínica; as radiografias não mostraram achados dignos de nota. Entretanto, o tal do CEA resultou algo elevado. CEA é uma proteína oncofetal que aumenta no plasma de pacientes com vários tipos de cânceres, inclusive o carcinoma colorretal. A tentação de usá-lo como uma ferramenta diagnóstica é muito grande, mas lhe faltam duas qualidades básicas: sensibilidade e especificidade. Ou seja, o exame tem muitos falsos positivos e muitos falsos negativos, o que o inviabiliza como ferramenta de rastreamento.

Sem saber muito bem o que fazer, realizou algumas “consultinhas de corredor” (procedimento amplamente disseminado entre a classe médica) com gastroenterologistas que conhecia. Corta para uma dessas consultas, mas vamos acompanhar o raciocínio do Gastro e não do Dr. Nelson que começa: “Putz, fiz uns exames no meu pai. Dá uma olhada”. Dr. Gastro “Ah. Tá bom, né? Só o CEA tá um pouquinho elevado”. Dr. Nelson “Então. Faz o quê?”. Dr. Gastro pensa <<pô, o cara é médico, me traz os exames do pai, com CEA elevado. Por que raios ele pediu o CEA? E se for um câncer de cólon? Não posso “comer bola”…>> e diz “Ah, pede uma colonoscopia…” Dr. Nelson “Melhor, né? Tira a dúvida”. Dr. Gastro “É. Tira a dúvida”. Repetiu esse procedimento algumas vezes, sempre obtendo a mesma resposta. Resolveu fazer o exame.

Marcou a colonoscopia num hospital privado e bem aparelhado da cidade. A colonoscopia, como já se disse, é um procedimento que necessita uma limpeza mecânica dos cólons para poder visualizar-se os detalhes do intestino grosso internamente. No preparo, que consiste de fortes laxantes, Seu Nilson ficou completamente confuso, desidratou-se e sua pressão arterial caiu. Foi levado à sala de exame e, como é praxe, foi sedado. Ou tentou-se sedá-lo. Ficou mais agitado, combativo. O exame transcorreu com extrema dificuldade e terminou com Dr. Nelson sobre o Seu Nilson, enquanto o médico realizava a colonoscopia! O paciente ficou sonolento quando tudo acabou e apresentou certo desconforto respiratório. De comum acordo, o médico e o Dr. Nelson resolveram encaminhar o Seu Nilson à UTI para observação. Quem estava de plantão? ==> Karl!

Recebi o paciente e por muito pouco não o coloquei sob ventilação mecânica, por meio de um tubo orotraqueal. A radiografia estava alterada, a oxigenação, ruim. Colocamos uma máscara para ventilação com pressão positiva com melhora. Mais tarde, ele apresentou febre e foram iniciados antibióticos. Ficou uns três ou quatro dias na UTI e mais alguns no hospital, a confusão foi passando devagar e ele teve alta bem.

Ah, esqueci. Logo depois de sua admissão na UTI, recebi um laudo médico: “Colonoscopia normal”.

Foto:Éderson Silva’s photostream

Eu era residente, dentre os leitos dos quais era responsável na enfermaria de Clínica Médica, havia uma vaga. Isso significava encrenca. Ou os médicos do staff vinham solicitar alguma internação vip, ou o pronto-socorro queria subir algum paciente grave, o que, de qualquer forma, era igual a muito trabalho.

Peguei meu interno (estudante do 5o ano da faculdade de medicina) e fomos dar uma olhada no pronto-socorro antes que alguém soubesse da existência da vaga. Lá encontramos uma menina de 14 anos bastante ictérica. Os médicos do PS não tinham ideia do que poderia ser. Sabiam apenas que não era um caso para cirurgia. Fiquei bastante intrigado com o caso e resolvemos interná-la.

Na enfermaria, a história dela era muito peculiar. Veio ao hospital proveniente do interior da Bahia porque estava com medo de acabar como a irmã. “Como assim?” Tinha uma irmã que morreu amarela, urinando escuro e gritando, isso aos 16 anos. Agora que ela tinha ficado amarela, tinha medo de enlouquecer também. Fiquei preocupado. Disparamos a “cavar” os exames de laboratório e imagem dentro de um raciocínio que contemplasse o diagnóstico de insuficiência hepática, que era o cabível pelo seu quadro clínico.

Seu estado piorou rapidamente. Ficou sonolenta no dia seguinte. Hematomas começaram a aparecer nos locais de punção venosa. A icterícia piorou. Sua urina ficou bastante colúrica (cor de coca-cola). No outro dia ela ficou agitada, tendo de ser restrita ao leito. Confusa, não obedecia a qualquer tipo de ordem e começou a gritar… Ficamos 24 horas por dia monitorando tudo e correndo com exames e procedimentos. Morreu dois dias depois sem que pudéssemos fazer absolutamente nada.

Os exames colhidos revelaram uma ceruloplasmina muito baixa e um cobre sérico de 225 mcg/dL (normal < 15). A menina tinha uma forma fulminante da Doença de Wilson de característica hereditária, autossômica recessiva, provavelmente a mesma que levou sua irmã anos antes. A única possibilidade era um transplante hepático que não era realizado de rotina no hospital àquela época.

Só no ano de 2009, até julho mais de 200 transplantes hepáticos foram realizados na cidade de São Paulo. Em especial um, era muito parecido com o da menina.