Auto-Autópsia

B body

Um cirurgião torácico, muito bom por sinal, me chamou para um café. Normalmente reservado, contou que não tinha problemas de saúde exceto pelo fato de que dormia mal. Ao me ver interessado, ele começou a desfiar histórias de alguns pacientes que, pensava, ao proceder de maneira incorreta, de alguma forma os havia prejudicado. Depois, contou que acordava frequentemente durante a noite e ficava pensando nos casos recentes que havia operado. Será que se fizesse isso ou aquilo, não seria melhor? Talvez essa técnica ou outra… E que aquela confabulação toda lhe tirava o sono e o dia seguinte era terrível e cafeínico. E ao dizer isso, abriu os braços para a xícara apoiada no balcão como que a justificar aquele que seria talvez o sétimo ou oitavo cafezinho do dia. Tal situação se agravara recentemente. Tomou o restante da xícara de café e raspou o açúcar do fundo com a colherinha que depois levou à boca como um micro-picolé. Assim, desse jeito, cercou-se de um ar pueril e frágil em franco contraste com alguém capaz de extirpar minhas costelas. Eu ri.

Ele não. Suspirou e disse que uma semana atrás, numa noite de terça-feira, dormira “anormalmente” bem. E sonhara, coisa que há muito não acontecia. Entretanto, era agora a lembrança do sonho que não lhe saía da cabeça. Eu perguntei se poderia contá-lo e ele disse que sim, quem sabe eu o poderia ajudar a interpretar?

Sonhou que estava à cabeceira de um cadáver parcialmente dissecado e que mostrava os órgãos internos a um grupo de alunos. Dizia para observarem as estruturas do coração com suas câmaras e a irrigação característica. Mostrava os vasos e vias aéreas do hilo pulmonar com sua disposição arbórea. Mostrava os pulmões com a antracose característica dos fumantes e dos moradores urbanos. De repente, ao chegar ao abdome, disse que não poderia prosseguir e ao virar o rosto do cadáver, viu que o corpo não era outro senão ele mesmo. Sentiu-se mal, percebeu que estava sonhando e fez aquele esforço característico em acordar, despertando suado e taquicárdico.

Disse que contou o sonho a uma paciente e que ela o interpretou como sendo uma demarcação dos limites daquilo que ele poderia fazer. Ao chegar ao abdome, território fora de sua especialidade basicamente restrita ao tórax, ele teve que interromper a aula. Eu concordei mas achava que havia algo mais. O fato de ser ele o examinado talvez deixasse transparecer uma possível reflexão crítica de seus próprios atos. Talvez, o mais interessante seja que para um cirurgião – alguém que “pensa” com as mãos – uma reflexão crítica venha a se concretizar como uma “auto-autópsia”. (Antes de me esquartejarem por essa aberração, lembremos que o significato original de autópsia é “ver com os próprios olhos”, o que, ao menos em parte, justifica a superposição dos termos. A expressão no título é provocativa e descaradamente apelativa ;)).

Ele pensou e me perguntou o que fazer com essas dúvidas que o atormentavam. A cada dia que passava, mais pacientes ele operava e mais dúvidas ele tinha. Percebi que esse era um daqueles momentos capitais nos quais é preciso resistir à violenta tentação de uma consolação barata qualquer. Evitar aquilo que já foi chamado de solicitude inautêntica por restringir a liberdade de escolha do outro. Fiz duas coisas, então. A primeira foi lhe dar boas vindas ao meu mundo. A segunda foi disparar o bordão: “Quem mandou não estudar!”.

Aborto, Microcefalia e o Perigo da Desinformação Ideologizada

No Brasil,  o abortamento é considerado crime contra a vida humana tipificado no Código Penal Brasileiro. Há três situações, contudo, nas quais o abortamento é permitido: 1) risco de vida para a mulher (ou, mais comumente, menina) causado pela gravidez; 2) gravidez resultante de estupro ou 3) no caso do feto ser anencefálico (desde 2012, quando o Supremo Tribunal chamou  a prática de “parto antecipado” para fim terapêutico). O argumento de alguns setores que visa aproximar a anencefalia da microcefalia, cuja relação com a infecção pelo zika vírus (ZIKV) vem sendo sugerida baseada em achados epidemiológicos, no sentido de enquadrá-la na permissão excepcional do abortamento legal, não se sustenta.

Anencefalia

A anencefalia é uma das possíveis más-formações de uma estrutura embrionária chamada tubo neural. Esse tubo, formado antes do primeiro mês de desenvolvimento do feto, é originado da placa neural que, ao elevar suas bordas laterais (pregas neurais), forma o que se chama, veja só, sulco neural. As pregas neurais se aproximam de modo que o sulco neural se aprofunda até fundirem-se, formando-se então o tubo neural. O tubo neural deve fechar-se tanto para “cima”, na região da cabeça (dizemos rostral), quando para “baixo”, na região sacral (dizemos caudal). Se não fechar na região caudal, ocorre uma má-formação chamada spina bífida. Se não fechar na região rostral, ocorre a anencefalia. O ácido fólico, normalmente suplementado durante a gravidez, participa desse fechamento.

Existem três tipos de anencefalia: meroanencefalia; holoanencefalia e a cranioraquisquise. A meroanencefalia é rara e associada à malformação dos ossos do crânio. A cranioraquisquise é a mais radical apresentando malformações de toda a coluna. A holoanencefalia é tipo mais comum na qual o feto nasce sem o telencéfalo, ou seja, sem tudo o que chamamos comumente de cérebro. A anencefalia é considerada uma má-formação gravíssima já que a sobrevivência do feto é bastante limitada. Um site que coleta informações sobre fetos anencefálicos em todo o mundo e que conta com 303 relatos promovidos pelos próprios pais fornece os seguintes dados:

7% morreram no útero
18% morreram durante o parto
26% viveram entre 1 and 60 minutos
27% viveram entre 1 and 24 horas
17% viveram entre 1 and 5 dias
5% viveram 6 mais dias

Há relatos de sobrevivência maior que um ano mas que não foram confirmados (ver este, por exemplo).

Microcefalia

Microcephaly

Tomografia computadorizada de criança normal (esquerda) e com microcefalia (direita). Fonte Wikipédia.

A microcefalia tem inúmeras causas e várias condições clínicas podem provocar seu aparecimento. Tal heterogeneidade de causas não permite prever qual o grau de comprometimento cognitivo da pessoa portadora. Em geral, a microcefalia é dividida em congênita e pós-natal. Ambas podem ser de causas genéticas ou adquiridas. A microcefalia que vem sendo associada ao ZIKV é considerada uma infecção congênita (pois contraída dentro do útero) e portanto, adquirida. Está no mesmo grupo da Toxoplasmose, por exemplo, há muito temida pelas grávidas. Não há relatos sobre o desenvolvimento de crianças com microcefalia causada pelo ZIKV já que esta é uma associação recente. Não é possível, portanto, compará-la com a microcefalia de outras causas e daí tirar conclusões sobre o estado neuropsicológico dos portadores.

Da relação entre a Microcefalia e a Anencefalia

Ambas são consideradas más-formações da região cefálica. Ponto final. Este é o único ponto em comum entre as duas.

Conclusão

O abortamento é uma opção da mulher e do casal. Defendi meu ponto de vista sobre ele em outros textos. Inserir o complexo problema do abortamento no Brasil no contexto da epidemia da infecção do ZIKV em função de sua associação com a microcefalia me parece de um oportunismo ideologizado e desinformado do qual não estamos precisando de fato. Seria o caso de discutir a prática do abortamento na vigência de uma infecção por Toxoplasma, no diagnóstico de Síndrome de Down, etc? Isso dá argumento a setores conservadores que sempre se valerão do bordão da eugenia com intuito abolir e impedir a prática. Nesse caso, entretanto, acho que eles têm razão.

Serotonina

A serotonina é, entre outras coisas, um neurotransmissor. Isso quer dizer que células do sistema nervoso chamadas de neurônios a utilizam para transmitir informações. O papel da serotonina em quadros depressivos tem sido estudado há décadas e, ainda assim, é pouco conhecido. A ideia de que a redução da serotonina, bem como de outros neurotransmissores chamados de monoaminas, nos tecidos cerebrais pudesse ser a causa de estados depressivos foi difundida por estudos do final dos anos 50 e início dos 60 e ficou conhecida como Hipótese da Serotonina Baixa. A hipótese foi formulada após verificar-se que uma antiga droga antituberculosa (iproniazida) e a imipramina (um tricíclico) utilizada inicialmente no tratamento da esquizofrenia, tinham efeito antidepressivo. Investigações experimentais foram iniciadas com objetivo de elucidar seus mecanismos de ação. A iproniazida diminuía a metabolização das aminas e a imipramina reduzia sua recaptação.  Um antigo medicamento para abaixar a pressão arterial (reserpina), cujo mecanismo de ação consistia em depletar as reservas de monoaminas, pareceu dar a pista de que a redução da serotonina e de outras monoaminas cerebrais seria a provável causa da depressão observada em alguns pacientes que o utilizavam.

A Hipótese de Serotonina Baixa, apesar de não ter uma base científica muito sólida, acabou ganhando enorme popularidade. A ideia de que a falta de uma substância específica pudesse explicar as mais variadas alterações de humor fazia certo sentido no contexto mecanicista da medicina e da psiquiatria da década de 60. A procura por medicações que aumentassem o nível de serotonina no sistema nervoso vira um verdadeiro frenesi na indústria farmacêutica da época, animada com o sucesso dos antidepressivos tricíclicos, mas preocupada com seus inúmeros efeitos colaterais. Em 15 de Agosto de 1974, um composto apelidado de 110140 foi apresentado à literatura médica como o primeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) pelos pesquisadores do laboratório norteamericano Lilly. A droga foi posteriormente batizada de fluoxetina,  e seu nome comercial virou metonímia de classe farmacológica: Prozac. A ação da fluoxetina é, como diz o próprio nome da classe da qual foi a primeira representante, caracterizada pela redução da captação da serotonina na fenda sináptica. A fenda sináptica é o ponto de contato entre um neurônio e outro e o local onde são liberados os neurotransmissores. Quando um neurônio, após um estímulo, libera uma quantidade X de qualquer neurotransmissor na fenda, as moléculas da substância devem atravessá-la e ligar-se a receptores da membrana neuronal na célula vizinha, estimulando (ou inibindo) o funcionamento desta célula. Ao mesmo tempo, existem mecanismos de controle que tentam reduzir a ação dos neurotransmissores. A serotonina, por exemplo, tem um carreador (cuja abreviatura em inglês é SERT) que a recupera da fenda, devolvendo-a para a célula de origem. Isso permite a economia de neurotransmissores e também a redução de seu efeito fisiológico.

Fluoxetina

Mecanismo de ação dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina. Para maiores explicações, ver o texto.

É exatamente esse carregador que a fluoxetina impede de trabalhar (seta longa na figura). Com isso, a quantidade de serotonina na fenda é bem maior, além de seus efeitos se prolongarem por mais tempo. “Desde sua aprovação em 29 de Dezembro de 1987 pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos e de sua indicação para o tratamento da depressão no início de 1988, o Prozac tem sido o antidepressivo mais prescrito do mundo”, diz o um dos descobridores em uma mini-revisão comemorativa dos 20 anos da primeira publicação. Chamada de “pílula da felicidade”, o Prozac revolucionou a forma de tratar transtornos do humor e foi uma das drogas mais prescritas mesmo entre medicações analgésicas e aquelas utilizadas para controle da pressão arterial.

Parecia então, que a Hipótese da Serotonina Baixa satisfazia uma série de condições e as medicações que aumentavam seu nível no sistema nervoso tratavam estados depressivos de maneira eficaz. Entretanto, alguns achados eram ainda difíceis de explicar. Por exemplo, a cocaína e as anfetaminas são potentes inibidores da recaptação da serotonina e não ajudam nada no tratamento da depressão. Outro fato a ser elucidado é que os ISRS aumentam os níveis de serotonina em questão de minutos ou, no máximo, horas, mas o efeito antidepressivo ocorre apenas dias ou mesmo semanas após o início da medicação. Por que esse atraso? Há, ainda, alguns dados que sugerem que o nível de serotonina tecidual está aumentado e não diminuído, como se pensara.

Essas e outras questões intrigaram pesquisadores que começaram a entender que o modelo da Serotonina Baixa era insuficiente para dar conta de todos os fenômenos envolvidos no mecanismo de ação dos ISRS. Por isso também, práticas que visam a suplementação de triptofano (o aminoácido principal necessário à síntese da serotonina) ou da própria serotonina, seja na forma sintética ou pela ingestão de alimentos reconhecidos como fontes do neurotransmissor, são meros “chutes” baseados em uma hipótese bastante frágil.

Há muito venho dizendo algumas de nossas melhores respostas à questões médicas como estas vêm de modelos que levam em consideração a evolução da espécie humana. Geralmente, são explicações simples e bastante abrangentes, que se estendem a outros aspectos da vida dos seres humanos. Aqui parece não ter sido diferente. Muito mais que confiar em uma única molécula como a responsável pelo prazer e pela felicidade, a realidade de nossa biologia parece contar uma história bem diferente. Essa história é a que tentaremos esboçar no próximo post.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.orgWong, D., Bymaster, F., & Engleman, E. (1995). Prozac (fluoxetine, lilly 110140), the first selective serotonin uptake inhibitor and an antidepressant drug: Twenty years since its first publication Life Sciences, 57 (5), 411-441 DOI: 10.1016/0024-3205(95)00209-O

ResearchBlogging.orgAndrews, P., Bharwani, A., Lee, K., Fox, M., & Thomson, J. (2015). Is serotonin an upper or a downer? The evolution of the serotonergic system and its role in depression and the antidepressant response Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 51, 164-188 DOI: 10.1016/j.neubiorev.2015.01.018

X-Doctor

Xavier no Cérebro

Há um momento, nesse último filme sobre a ficção mutante dos X-Men, em que o jovem Charles Xavier entra em seu aparato chamado Cérebro e, vestindo um capacete futurista ligado por intermédio de tubos a uma máquina algo obsoleta, conecta-se com todos os mutantes do mundo. Tudo o que ele vê e sente é sofrimento. Dor, incompreensão, violência verbal e física. Em um determinado momento, os relógios marcadores explodem e ele arranca o capacete dizendo que não consegue mais aguentar aquilo. É convencido a encarar seu destino quando lhe dizem que, na verdade, o que ele não aguenta não é a dor dos outros, mas a sua própria.

Há algo muito médico no comportamento de Charles Xavier. Não se trata apenas do acesso a queixas e dos relatos de sofrimento as semelhanças do professor com um habitus médico. Pior. Trata-se de, ao tomar conhecimento deles, considerá-los sua responsabilidade e acreditar que se pode minimizá-los. Digo “acreditar” porque nem sempre isso é possível, mas o médico acha que, de alguma forma, sim, isso é possível! E vai tentar. E vai se arrepender de ter tentado isso e não aquilo. E vai vacilar e tentar retroceder, para novamente ser impelido a ir adiante.

E vai alternar momentos de felicidade e onipotência, com outros de miserável culpa e remorso sabe-se-lá-de-quê, sendo que os últimos ofuscarão progressivamente os primeiros fazendo surgir a humildade insolente que lhes é peculiar. E vai envelhecer assim, ouvindo queixas em múltiplas vozes com som digital estéreo surround e agir sempre em contraponto com a sensação de ter deixado algo para trás. Dormirá cada vez menos. Falará cada vez menos de suas coisas e das coisas que viu e vê, todavia quando resolver pronunciar-se, dobrará sua voz como a de um instrumento com afinação trocada, scordatura desafinada a princípio, sem sentido até, mas que à escuta atenta soará extremamente inusual e bela, como são mesmo as coisas do declínio e da finitude, numes de seu destino com os quais ele, finalmente, se reconciliará.

Medicina e Pena de Morte II

A injeção letal é o método preferido de execução de prisioneiros condenados à pena de morte nos EUA, como vimos no último post. O procedimento é do agrado de vários setores envolvidos porque assemelha-se ao procedimento médico da anestesia geral. De fato, muitas execuções têm sido realizadas no interior de hospitais prisionais. Tende a ser limpo, indolor e mais, digamos, profissional, já que segue um protocolo rígido, como também já vimos. Quando tal protocolo não é seguido à risca, os norte-americanos utilizam-se do termo botched para descrever que foi “mal-feito”, algumas improvisações tiveram que ser realizadas e as coisas não andaram da forma como deveriam. A tabela abaixo mostra a botch rate de cada técnica no período de 1890 a 2010, segundo a BBC.

Execuções nos EUA 1890 – 2010

Método

Número de execuções

Botch rate

Fuzilamento

34

0%

Eletrocução

4.374

1,9%

Enforcamento

2.721

3,1%

Câmara de Gás

593

5,4%

Injeção Letal

1.054

7,1%

Fonte: Gruesome Spectacles: Botched Executions and America’s Death Penalty em http://www.bbc.com/news/magazine-28555978

Com uma taxa de 7% de falhas protocolares, a mais alta entre todos os métodos de execução, a injeção letal começou a ser questionada por advogados, funcionários prisionais e pela sociedade civil. A partir da década de 80, cada vez mais juízes passaram a exigir a presença de um médico que acompanhasse as mortes, pois ao executar aproximadamente 40 pessoas por ano, 2 ou 3 teriam mortes “ruins”, número considerado elevado, e um especialista poderia ser útil. As sociedade médicas, entretanto, não gostaram. A AMA (Sociedade Médica Americana) emitiu uma resolução posicionando-se contra a partipação dos médicos em execuções porque tal atuação violava o artigo 2.06 que estabelece que (em livre tradução) “[um] médico, como membro de uma profissão dedicada a preservar a vida enquanto ainda houver esperança em mantê-la, não deve tomar parte de execuções autorizadas”. São também, segundo a AMA, inaceitáveis as participações médicas na administração e prescrição de drogas, monitorização dos sinais vitais, aconselhamento técnico, estabelecimento de acessos venosos e sua supervisão ou mesmo a simples presença médica na sala de execução. Mesmo a constatação do óbito é uma violação já que é vedado ao médico reanimar o prisioneiro caso ele ainda esteja vivo. Apenas a prescrição de sedativos para ansiedade antes do procedimento e a certificação da morte após outra pessoa fazê-lo são permitidas (1). As sociedades dos médicos vinculados ao sistema prisional (SCP) e a Sociedade Americana de Enfermagem (ANA) adotaram posições semelhantes. Em 2010, o conselho americano de anestesistas votou pela revogação do registro do médico anestesista que participasse de execuções penais. Ainda hoje, um médico pode teoricamente ser processado ou perder sua licença por participar de execuções penais mas não houve ainda caso concreto que possa ser citado como exemplo.

O coquetel utilizado inicialmente, segundo o protocolo do Dr. Deustch, consistia de 3 drogas administradas em sequência: um barbitúrico (tiopental), um bloqueador neuromuscular, um tipo de curare, (pancurônio) e o cloreto de potássio (KCl) que em doses elevadas e administrado rapidamente provoca fibrilação ventricular. Entretanto, mesmo a injeção de baixas concentrações de KCl em veias periféricas é extremamente dolorosa. Normalmente, quando é necessária a administração de potássio em doses mais elevadas, é utilizado um acesso central, ou seja, veias centrais, em geral acessos pelas subcláveas ou jugulares internas. Em 2008, em um processo conhecido como Baze v. Rees, dois prisioneiros questionaram o uso do coquetel como violação humanitária à 8ª Emenda Constitucional e provocaram uma discussão nacional sobre o uso das drogas na execução da pena capital.

De fato, outras drogas já vinham sendo utilizadas para o processo, em especial, o midazolam, um benzodiazepínico de ação ultra-rápida, parente do diazepam, entretanto em nenhum esquema drogas analgésicas potentes como os opiáceos (morfina, fentanil, entre outros) estavam presentes. Para complicar a situação, o fabricante do tiopental anunciou em 2011 a retirada do medicamento do mercado dada sua utilização quase que exclusiva na pena capital, a União Europeia se recusou a exportar o medicamento com esse fim e alguns estados americanos foram acusados de contrabandear tiopental da Índia. Outros fornecedores de medicamentos substitutos também não quiseram ter seus nomes envolvidos em processos execucionais e se negaram a fornecer medicações. A estiagem de medicações levou prisões a solicitar a formulação de drogas a apotecários e a aceitar medicações de origem duvidosa.

Oklahoma Execution Lawsuit

A sala de execução em Oklahoma

Foi nesse contexto que em 29 de Abril de 2014, um assassino chamado de Clayton Lockett foi conduzido à sala de execução em Oklahoma. Devido à falta de insumos, o coquetel utilizado foi uma mistura ainda pouco testada de midazolam, vecurônio e o KCl e então começou o show de horrores. Os paramédicos não conseguiram acesso. O médico foi chamado e tentou acesso jugular e subclávia sem sucesso. Depois de vários kits e tentativas frustradas, a veia femural, na região inguinal, foi puncionada, mas testemunhas acham que, na verdade, pode ter sido a artéria femural, ramo direto da aorta, pois o sangue jorrou em suas roupas e na sala. O relatório oficial não cita este episódio. Após estabelecer a patência do acesso, o médico permaneceu na sala. Quando finalmente a execução começou e as drogas começaram a ser infundidas, o médico verificou que algo estava errado. Havia um inchaço na região inguinal indicando que a infusão poderia estar no tecido subcutâneo e não dentro da veia. Lockett demorou 43 min para morrer, mesmo com seus executores tendo suspendido o procedimento. Há relatos de que ele se debateu, levantou a cabeça da maca, gemeu e gritou “man“, não confirmados na versão oficial. Há dúvidas sobre sua verdadeira causa mortis. Depois disso, o presidente Barack Obama solicitou a revisão dos processos de execução. Novamente, a Suprema Corte considerou o método de Oklahoma constitucional e o manteve. Há outras 3 injeções letais programadas para Março de 2015 na mesma instituição prisional.

O Papel do Médico

Nádia Sawicki (2) sustenta que depois do questionamento da 8ª Emenda Constitucional por Baze v Rees, qualquer petição para ter sucesso em suspender um coquetel letal terá que provar que ele é deletério e propor uma alternativa viável. Caso contrário, o procedimento será mantido, como foi o de Lockett em Oklahoma. O problema é que os procedimentos não são “baseados em evidências” porque estudos populacionais nessa área não são éticos! (Há estudos em medicina veterinária com todos os problemas translacionais inerentes). A utilização de protocolos não testados atualmente é proscrita mesmo em situações emergenciais baseado no princípio do primum non nocere, que forma a base do princípio da não-maleficência da ética médica. Se o intuito, no caso da pena capital, é o atentado à vida (maleficência, por definição), não há ética. Se não há ética, não há medicina e o indivíduo que assim age, deixa de ser médico naquele exato momento.

Por outro lado, se considerarmos que um médico pode abreviar em muito o sofrimento de indivíduos condenados à morte, sua atuação se enquadraria em uma causa humanitária. Mas para isso seria preciso considerar a pena de morte como algo inevitável, como uma doença física, uma força natural, acima dos ideais do próprio médico e, principalmente, que tal decisão não pudesse ser de outra forma que não a que se lhe apresenta.

Qual a sua opinião sobre o papel do médico nas penas capitais?

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions. New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org2. Sawicki, N. (2014). Clinicians’ Involvement in Capital Punishment — Constitutional Implications. New England Journal of Medicine, 371 (2), 103-105 DOI: 10.1056/NEJMp1405651

Medicina e Pena de Morte

Esteto ForcaDe maneira geral, cada país tem uma legislação própria que prevê ou não a pena capital, ou como costuma ser chamada, simplesmente pena de morte. No Brasil não temos tal figura jurídica, exceto em situações de guerra. Há países em que ela é prevista mas, desde há muito, não executada, como por exemplo, a Coréia do Sul e a Rússia. Há também países em que a pena de morte é uma prática sistemática. Segundo a Anistia Internacional, os países que executaram pessoas por crimes comuns em 2013 foram (números entre parêntesis com o sinal + indicando resultado possivelmente subestimado): Afeganistão (2), Bangladesh (2), Botswana (1), China (1000+), India (1), Indonésia (5), Irã (369+), Iraque (169+), Japão (8), Kuwait (5), Malásia (2+), Nigéria (4), Coréia do Norte (+), Palestina (3+), Arábia Saudita (79+), Somália (34+), Sudão do Sul (4+), Sudão (21+), EUA (39), Vietnã (7+), Iêmen (13+). Chama a atenção os EUA, como maior democracia ocidental, na lista. Dos 50 estados norte-americanos, 32 preveem a pena capital, sendo que a partir de 2006, houve uma tendência a sua revogação e 6 estados a aboliram. Por ser também uma potência médica, as relações entre a pena de morte e os médicos norte-americanos puderam ser avaliadas e é sobre esse assunto que tentaremos discorrer resumidamente no que segue. A razão deste texto, não escondo, é meu extremo incômodo com a defesa ferrenha da pena de morte por alguns colegas médicos ao mesmo tempo em que demonstram grande desconhecimento de seus processos.

Métodos de Execução

O sistema jurídico de qualquer país que considere a pena capital necessita de processos padronizados e eficazes de execução de modo que o próprio processo não se constitua ele mesmo numa punição. Na busca por um método justo, “limpo” e eficaz, a sociedade americana passou pelos seguintes métodos que abordaremos brevemente: enforcamento, pelotão de fuzilamento, câmara de gás, eletrocução e, finalmente, injeção letal.

O enforcamento foi considerado uma alternativa desumana. Desde 2006, o WGHA, sigla em inglês para Grupo de Trabalho em Asfixia Humana, filmou 8 enforcamentos (1). “A observação dos vídeos mostrou que a perda da consciência ocorre rapidamente, seguida de convulsões e um padrão complexo de alternância entre descerebração (movimentos em extensão) e decorticação (movimentos em flexão). Os vídeos também mostraram evidências sonoras de passagem persistente de ar pelas vias aéreas durante o processo” (parêntesis meus). O processo todo pode persistir por até 20 longos minutos e a fratura da segunda vértebra cervical (C2), por causar paralisação da musculatura diafragmática e acelerar a morte, foi evento raro (2).

O fuzilamento é um método cruento e não controlado. Há relatos de prisioneiros alvejados no tórax, mas não no coração, que morreram por choque hemorrágico, lentamente (2). A possibilidade de causar dor e sofrimento é grande, além do fato de a morte não ser instantânea em um número razoável de vezes.

A câmara de gás é, desde o final da Segunda Guerra, um procedimento polêmico e que não se provou melhor que os anteriores. A asfixia por cianeto evita que as células utilizem o oxigênio inativando a citocromo oxidase, mas pode levar mais tempo para matar que o enforcamento (2). De fato, testemunhas públicas ficaram revoltadas com a visão de prisioneiros sufocando e convulsionando com a piora da hipoxemia. “No Arizona, em 1992, por exemplo, a asfixia do assassino Donald Harding levou 11 min, e a visão de sua morte foi tão horrível que repórteres começaram a chorar, o procurador geral vomitou e os carcereiros ameaçaram demitir-se se tivessem que participar de outra execução como aquela”(2).

Na página do DPIC (Death Penalty Information Center) encontramos todos os condenados com a pena capital e seus métodos de execução. Lá podemos ver que, desde 1977 – quando começaram a ser contabilizadas – os EUA tiveram 3 execuções por enforcamento (sendo a última em 1996); 3 por fuzilamento (sendo a última em 2010) e 11 mortes na câmara de gás (a última em 1999).

Esses números se contrapõem às 158 execuções por eletrocução (a última em 2013) e, vejam só, às 1.219 mortes por injeção letal, a última ocorrida em 12 de Setembro de 2014. As promessas de que a eletrocução causaria uma morte mais rápida também não se concretizaram. Há descrições a respeito do cheiro de carne queimada, do incêndio de alguns prisioneiros e também sobre a necessidade de vários choques até o êxito letal. “No Alabama, em 1979, por exemplo, John Louis Evans III ainda estava vivo após 2 ciclos de 2600 V; o carcereiro chamou o Governador George Wallace, que solicitou que se continuasse o processo e, apenas após um terceiro ciclo, com testemunhas gritando de horror na galeria e, após quase 20 min de sofrimento, Evans finalmente morreu”(2). Apenas a Flórida, a Virgínia e o Alabama persistiram com as eletrocuções, mas sob auditoria da Suprema Corte, vêm abandonando o método (2).

A medicina americana embarca nesse trem fantasma em 1977. Segundo Atul Gawande (2):

A injeção letal parece ser o único método de execução aceito pelas cortes como humano o suficiente para satisfazer os requerimentos da Oitava Emenda – principalmente por medicalizar o processo. O(a) prisioneiro(a) é deitado(a) em uma maca e tem o tórax coberto por um lençol branco. Um acesso intravenoso é instalado em seu braço. De acordo com o protocolo idealizado em 1977 pelo Dr. Stanley Deutsch, titular de Anestesiologia da Universidade de Oklahoma, são administrados 2500 a 500 mg de tiopental (5 a 10 vezes a dose máxima recomendada) que podem provocar a morte per se por cessar completamente a atividade elétrica cerebral seguida de parada respiratória e colapso circulatório. Entretanto, a morte pode demorar 15 min ou mais com o tiopental sozinho e a pessoa pode engasgar, resistir ou convulsionar no processo. Dessa forma, 60 a 100 mg do agente paralisante pancurônio (10 vezes a dose usual) são injetados em 1 min após o tiopental. Finalmente, 120 a 240 mEq de Potássio são administrados de modo a produzir uma rápida parada cardíaca.

A pena capital, assim como as guerras, são atividades humanas que apesar de antagônicas aos princípios da medicina, permitem à ciência médica estudar os mecanismos de morte a que estamos sujeitos. Se devemos ou não nos utilizar desse tipo de dado é uma discussão interessante que já esteve em voga quando do achado das anotações de experimentos nazistas (3). Paralelamente a isso, a medicalização da pena de morte, como processo geral de nossa sociedade que a tudo medicaliza, causou um dilema ético ao médico como veremos no que segue.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Clément, R., Redpath, M., & Sauvageau, A. (2010). Mechanism of Death in Hanging: A Historical Review of the Evolution of Pathophysiological Hypotheses Journal of Forensic Sciences, 55 (5), 1268-1271 DOI: 10.1111/j.1556-4029.2010.01435.x

ResearchBlogging.org2. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org3. Berger, R. (1990). Nazi Science — The Dachau Hypothermia Experiments New England Journal of Medicine, 322 (20), 1435-1440 DOI: 10.1056/NEJM199005173222006

Foto de Ana Parini retirada daqui.

O Tabagismo como Transtorno Existencial

Rita Fumando

Rita Lee, 1972

Fumantes são pessoas interessantes. Ao longo de todos esses anos ajudei muitos a largar o vício. Já com outros, não tive o mesmo sucesso. Mas, de tanto ouvir as estórias dessas pessoas, acabei fascinado e entendi alguns conceitos importantes. Muitos fumantes, em conversas no consultório ou mesmo em reuniões informais, nem se dão conta do valor que dão para determinados eventos e se surpreendem quando chamo-lhes a atenção.

Encorajado por essas reações, resolvi compartilhar esses conhecimentos com os 3 (altamente qualificados, diga-se de passagem) leitores deste  blog, na esperança de que mais gente se sinta, digamos, acolhida, identificada talvez com isso e se anime, quem sabe?, também a parar de fumar. Adianto que o que escreverei aqui não é suscetível à comprovação científica e (até por isso) não se trata de teoria, no sentido hardcore que utilizamos em ciência. Talvez tudo se encaixe melhor num conceito de narrativa que junta cacos de acontecimentos e lhes atribui sentido dentro do contexto da vida de um ser humano preso ao hábito de inalar fumaça a partir da queima de folhas de tabaco secas; atitude completamente idiota se olhada assim, mas que, por alguma razão, traz um benefício real ao fumante. Uma das chaves para entender como tal benefício se dá e se mantém apesar de todos os riscos e perigos do tabagismo está, na minha modesta opinião, numa abordagem mais existencialista do problema. Existencialismo que se inicia com Kierkegaard e que entra na medicina por intermédio de Jaspers e Biswanger, mas que permanece quase que exclusivamente restrito à Psiquiatria. Segue, então, uma pequena digressão clínica sobre o hábito de fumar e os fumantes, um esboço no intuito de mostrar que talvez a medicina interna também possa se beneficiar de tal abordagem.

Que há vários tipos de fumantes é preciso que se diga logo. Há fumantes sem-vergonhas mesmo, aqueles que param (de verdade!) de fumar quando querem e voltam ao tabagismo por puro desprezo ao vício. São muito raros. Mais comuns são os que acham que são assim, superiores ao cigarro, e não se dão conta de que esse é um dos principais truques do tabagismo para se perpetuar. Há fumantes pesados e leves. A grande maioria, entretanto, é dependente do cigarro suficientemente para o considerarmos um vício pernóstico, pois entremeado em vários aspectos da vida do fumante. Mas este parece ser um tipo de dependência que não é “só” químico, como por exemplo, a dependência de opióides, cujo paradigma clássico é a morfina. Neles, é possível substituir a droga por um análogo que interage com os receptores opióides mas que não tem o mesmo efeito e ir, progressivamente, “desmamando” o paciente (seria muito bom se fosse simples assim; na verdade, o processo é bem mais complexo e doloroso). Se os fumantes fossem “apenas” dependentes químicos, os adesivos, chicletes e mesmo o controverso cigarro eletrônico, todos à base de nicotina, fariam qualquer um abandonar o cigarro, fato que, sabemos, não corresponde à realidade.

Não é só Dependência Química

Se não é “só” dependência química, é o que mais? Muitos usam aqui uma palavra: hábito. Mas, o que é um hábito? O termo “hábito” traz consigo um sentido originário que reúne três significados principais, a saber, uma capacidade ou virtude (como em “habilidade”), um demorar-se ou estabelecer-se (como em “habitar, habitação”) e, finalmente, ao transmitir a ideia de uma inclinação, disposição ou mania, ou de condição, estado, aparência. Nessa última acepção, “[…] [hábito] parece remeter a algo que está em um indivíduo, algo do qual ele é portador, e que se constrói em sua aparência externa, ou em sua forma de comportar-se, ou ainda, de maneira mais interessante, na ambiguidade das duas possibilidades a um só tempo como no dito popular ‘o hábito não faz o monge'”. Tudo para dizer que num hábito, os sentidos de morar, parecer, comportar-se e ter capacidade ou potencial para realizar algo, convergem. Um hábito é um modo de ser. De fato, não é raro ouvir dos fumantes que são outros após pararem de fumar. Esse modo de ser que o fumante habita determina sua relação com as coisas e com as pessoas com as quais convive, ou seja, determina um tipo de relação com seu mundo. Quando alteramos compulsoriamente a relação dos fumantes com seu mundo, como por exemplo proibindo-os de fumar em determinados locais, alteramos os três sentidos do hábito mencionados acima e, com eles, todo o modo de ser dos fumantes. Daí, os resultados que as leis de restrição ao fumo em lugares fechados implantadas em várias cidades e agora, parece, em âmbito nacional, têm conseguido. Não há um único fumante que não considera tais restrições eficazes em, se não fazê-los parar, ao menos em diminuir drasticamente o número de cigarros consumidos por dia.

A Ansiedade como Patologia da Percepção do Tempo

Tão primordial quanto a relação dos indivíduos com as coisas e com as pessoas é sua relação com a temporalidade. Nosso próprio ser está inextrincavelmente ligado à percepção do Tempo já que as coisas que são apenas como constante presença não são conforme a nós, diria alguém na Floresta Negra. Tanto e de tal maneira, que a percepção do Tempo molda nossos comportamentos e pensamentos, não como um a priori como queria Kant, mas como uma dimensão de nossa própria existência. Existência que é determinada pela facticidade, possibilidades e decisões que parecem apresentar-se de maneira cada vez mais veloz. Quando um indivíduo tem a percepção de que o Tempo passa demasiado rápido e que ele ou ela não terá tempo suficiente para realizar tudo aquilo a que se propôs, tal pessoa assume uma configuração de alerta. Se esse alerta se perpetua ao longo de todas as suas atividades, independentemente da importância que se dê a elas ou de o tempo para executá-las ser suficiente ou não, estamos diante de um quadro de ansiedade. Sob esse ponto de vista, a ansiedade pode ser considerada uma patologia da percepção humana do Tempo. Uma patologia existencial, sem dúvida, mas que pode produzir sintomas físicos. Quando isso acontece, é necessário, muitas vezes, recorrer a recursos farmacológicos que desacelerarão o processo e reconduzirão a pessoa a um estado de normalidade. Entretanto, esses recursos desaceleram todos os processos, inclusive alguns que poderiam ter, digamos, alguma “utilidade”, como ficar ansioso antes de uma palestra (nos motiva a estudar), ou antes de um jogo importante (nos dá gana para vencer). Além disso, a enorme maioria não precisa ser tratada e convive bem com esse tipo de ansiedade chegando mesmo a tirar proveito dela. Mas, esse estado constante de alerta cansa, desgasta e consome. É preciso fazê-lo parar de vez em quando. É preciso diminuir a velocidade da percepção da passagem do Tempo e a angústia de vê-lo esvair-se pelo vão dos dedos sem que nada se possa fazer. Dentre as mais variadas maneiras de se conseguir isso, talvez a mais arriscada seja o tabagismo.

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Cinco minutos de fumaça e nicotina

 

Cinco Minutos de Fumaça e Nicotina

“Não é ‘apenas’ químico”, é o que me dizem. Há a fumaça (e a maneira que desenha formas enquanto sobe e evanece), há o gesto (que na repetição automática, acalma e reassegura), há a interrupção das atividades que nada mais são que “habilidades” que “habitamos” naquele momento e que a força do “hábito” estilhaça no instante em que se inicia o rito. E como têm força os ritos! Há outras e tantas coisas mais, é o que me dizem sem saber ao certo como dizê-lo. Mas o que seria então todo esse conjunto? Por que funciona assim de tal forma a vencer o poder da vontade racional de um ser humano? Vontade que modificou o mundo e que cai perante um bastão de tabaco? Algumas das respostas possíveis a essas questões surgem quando compreendemos o cigarro como um dispositivo, um “vírus metafísico”. O cigarro desativa, temporariamente (e esse é o segredo que o sucesso do vício não nos deixa ver), a configuração de alerta. O cigarro modifica a percepção do Tempo, alentecendo-a. Tudo se passa como em câmera lenta, numa sensação de paz e poder viciantes. O relaxamento e a sensação de recompensa provocados pela estimulação dos receptores nicotínicos não respondem por todo o efeito. Não é “apenas” químico como muita gente acha. É como se o cigarro funcionasse como um software que ao “rodar” desliga a configuração temporal e liberta o fumante de sua acachapante servidão cronológica.

O tabagismo é um transtorno existencial.

Essa canção dos Titãs tem um verso em especial que capta essas ideias de forma esteticamente espetacular.

DEK H: Habilidade, Habitar, Hábito

 

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Gravura de Eduardo Chillida “Bauen, Wohnen, Denken”, 1994.

O prefixo  hab- em latim forma palavras com três grupos de significados que procurei exemplificar no título do post. O primeiro grupo, ao qual pertence a palavra “habilidade” (habilitas), tem palavras como “hábil” (habilis) e “habilitar”, que é tornar hábil. Em latim, temos ainda habena (portador) e habens (proprietário, rico) que é aquele tem as habentia (propriedades). De fato, o próprio verbo habeo é traduzido como “ter”. Esse grupo de palavras sugere para hab-  um significado de posse, de capacidade, de potencialidade de realização.

O segundo grupo tem como exemplo a palavra “habitar” (do verbo habito) com significado de morar, viver, ficar e seus derivados como “habitante” (habitans), “habitat”, “habitação” (habitatio), entre outros. Aqui, diferentemente, o prefixo hab- parece trazer um significado de demorarse, morar, viver, estabelecerse.

O terceiro e último grupo é encabeçado pela palavra “hábito” (habitus). “Hábito” pode ser traduzido como disposição, inclinação, costume (no sentido de prática, modo, rotina, ou mesmo mania). É a tradução para o latim do grego hexis (ἕξις) que, por sua vez, foi retirado da literatura médica onde até hoje é utilizado com o sentido de “constituição”, “predisposição” orgânica, habitus. (Há o exemplo clássico – os médicos se lembrarão – do habitus marfanóide, característico dos portadores da Síndrome de Marfan). Mas, habitus tem ainda um outro significado que é o de condição, estado, aparência, hábito, aqui no sentido de, veja só, novamente costume (roupa, vestimenta). Em ambos os casos, hab- parece remeter a algo que está em um indivíduo, algo do qual ele é portador, e que se constrói em sua aparência externa, ou em sua forma de comportar-se, ou ainda, de maneira mais interessante, na ambiguidade das duas possibilidades a um só tempo como no dito popular “o hábito não faz o monge”.

Vejamos, então, o que temos até aqui. Aparentemente três campos semânticos independentes: “posse, capacidade, potencialidade”; “demorar-se, morar, viver, estabelecer-se”; “aparência, comportamento”. Mas, um pensamento parcimonioso não se contentaria com uma tal profusão de significados. Aliás, não é mesmo assim que prefixos ancestrais costumam funcionar. Deve haver uma raiz semântica comum que se perdeu com o uso cotidiano e que terminou por cristalizar os três significados separadamente. Tal raiz originária não é facilmente resgatável e restam-nos apenas hipóteses de suas origens. Uma das possíveis hipóteses leva em conta a belíssima palestra proferida por Martin Heidegger em 1951: “Construir, Habitar e Pensar” [1].

Para Heidegger, só construimos coisas porque já habitamos determinados espaços que, desse modo, se tornam “lugares”. Apenas porque alguns lugares determinados já nos pertencem de antemão e de certo modo é que podemos transformá-los com construções e morar neles depois. Heidegger chega a traçar um paralelo entre bauen, palavra do alemão arcaico que abriga os significados de “construir” e “habitar”, e “ser”, como em ich bin, du bist, “eu sou”, “tu és”. Habitar é ser. Nesse sentido é que se pode acrescentar que a capacidade de construir – habilidade – é determinante de como o indivíduo se apresentará e se comportará – hábito -, dado que sua habitação é o que delimita quem ele mesmo é.

 

Notas

1. Bauen, Wohnen, Denken (1951). Conferência pronunciada por ocasião da “Segunda Reunião de Darmastad”, publicada em Vortäge und Aufsätze, G. Neske, Pfullingen, 1954. Tradução de Marcia Sá Cavalcante Schuback. [link para o pdf]

O Significado de uma Morte

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Ziad Abu Ein [AFP/Getty Images]

Ziad Abu Ein, 55 anos, oficial sênior da Autoridade Palestina, morreu no dia 10 de Dezembro após confronto com soldados israelenses em Turmusiya, próximo a cidade de Ramallah distante aproximadamente 20 km de Jerusalém, no território ocupado da Cisjordânia. A Autoridade Palestina insiste na hipótese de assassinato civil tendo em vista cenas de violência durante o conflito. Moshe Yaalon, ministro da Defesa de Israel, lamentou o ocorrido e propôs uma investigação conjunta. A Autoridade Palestina solicitou uma autópsia de Abu Ein com objetivo de esclarecer sua morte e concordou com a participação de médicos legistas israelenses indicados pelo ministério da Saúde de Jerusalém. Obviamente, os médicos divergiram sobre a causa mortis de Abu Ein.

Para os palestinos, cujo laudo foi divulgado pelo próprio Hussein Al Sheikh (um tipo de chefe da Casa Civil palestina), a morte foi causada por asfixia, provável broncoaspiração de conteúdo gástrico causada por vômitos devida a aspiração do gás lacrimogêneo, com o agravante de traumatismo torácico (Abu Ein teria sido agredido no tórax). Para Chen Kugel, chefe do Instituto Forense de Abu Kabir em Tel Aviv, e Mia Forman, patologistas israelenses, a morte foi causada por “bloqueio do fluxo sanguíneo no tronco da artéria coronária causado por uma hemorragia no interior de uma placa aterosclerótica, causada por estresse”. Ou seja, um infarto agudo do miocárdio. Declarações oficiais não descartaram o papel de um “semi-estrangulamento” no processo, mas subentende-se que a possível realização de procedimentos de ressuscitação, como a massagem cardíaca, poderiam ser responsáveis pela hemorragia cervical e torácica encontradas durante a autópsia. Afirmam que o coração de Abu Ein estava em condições muito ruins e que ele apresentava várias obstruções coronarianas bem como cicatrizes no músculo cardíaco sugestivas de ataques isquêmicos prévios.

Suponhamos, apenas para levar a cabo este argumento, que os médicos, israelenses e jordanianos, tenham sido treinados de acordo com os preceitos médico-científicos de busca pela verdade factual e que não sofressem nenhum tipo de pressão política por parte de seus “superiores”, qual seria a chance de chegarem a um acordo sobre o laudo necroscópico? Seria possível que pessoas com visões de mundo tão diferentes e antagônicas pudessem colocar a ciência acima de suas convicções e admitir uma hipótese contrária a que inicialmente consideravam ser a correta? Não estaria o significado da morte de Ziad Abu Ein já dado – por ambos os lados – não importando os diversos achados fornecidos pela autópsia? Tal raciocínio nos leva a questionar qual a capacidade da ciência médica em atribuir significados aos padecimentos humanos. A autópsia e sua racionalidade fisiopatológica baseada nas relações de causa-efeito que tanto progresso trouxeram à medicina seriam capazes de “significar” o desaparecimento precoce de um homem público? De qualquer homem ou mulher? O advento da AIDS e a recente epidemia do Ebola têm algo a nos dizer sobre isso. A pergunta é tão relevante que merece uma generalização transcendental…

Seria a ciência, médica ou não, capaz de atribuir significados a totalidades humanas em suas derradeiras e trágicas possibilidades que não são outras senão aquelas que as defrontam com sua própria extinção? Se, como arguiriam alguns, a atribuição de significados não é papel da ciência, por que insistimos em solicitá-los à ela? Ou ainda, numa tentativa desesperada, eu perguntaria que tipo de “ciência” então poderia nos socorrer de forma a explicar o fosso movediço do universo dos significados atribuídos e, principalmente, nos livrar da arbitrariedade e do dogma?

Não vejo a solicitação da autópsia como um erro; pelo contrário. O que pode não ser justo talvez seja a desigualdade de forças entre o discurso científico e a construção de um significado que, no caso da morte de uma pessoa pública, assume sempre proporções perigosamente desmesuradas. Para Israel, a morte do ativista foi uma “fatalidade”. Para os palestinos, seu “assassinato” o transforma em mártir. Compreender o significado que o outro atribui é visualizar um mesmo horizonte. “Compreender é compreender-se” e isso é o que falta ali. A ciência e a medicina não têm a ver com isso. Sua importância é bem maior do que torná-las meros instrumentos de manipulação de significados.

O Lado Anti-Phronético da Medicina

I

As relações entre Medicina e Ética remontam aos primórdios da civilização. Reconhece-se que a prática médica seja mais antiga que a própria ciência que hoje a embasa, mas é provável que ela seja ainda mais originária. De fato, se concedermos que nossos ancestrais ao perceber semelhantes em sofrimento, em especial sob estados dolorosos, puderam utilizar e selecionar circuitarias neuronais só recentemente identificadas (1) e consideradas fundamentais para nosso desenvolvimento social (2) por serem capazes de gerar comportamentos empáticos e que, por meio de técnicas primitivas, tais antepassados puseram em marcha uma proto-medicina “lambe-feridas”, poderemos, então, aceitar que a percepção do sofrimento alheio transformada em ações com intenção de alívio seria mesmo mais antiga do que a antevisão da própria morte. A empatia parece ter raiz evolutiva no cuidado maternal da prole, mas disseminou-se como importante fator de união de grupos humanos (2). Se uma Proto-Medicina emerge desse comportamento, ela já nasce intimamente relacionada a uma ética intragrupal que intensifica-se após a Revolução Agrícola, há cerca de 12.000 anos, com a fixação do homem à terra.

Dos babilônios e egípcios, os gregos herdaram conhecimentos matemáticos, astronômicos e médicos. Mas na Grécia Antiga, em especial na região da Jônia, um tipo de pensamento natural materialista começou a se desvencilhar dos conceitos teológico-míticos de então. Há cerca de 2600 anos, Thales de Mileto propôs a primeira explicação para ocorrências naturais que não era ligada ao “humor” divino. Aristóteles chamava esses pensadores, agrupados sob a expressão “pré-socráticos”, de physiologói,  designando-os como aqueles que tinham um conhecimento da physis (φύσις) e sobre ela produziam um discurso. Esse termo grego arcaico é frequentemente traduzido por natureza, mas queria dizer muitas outras coisas. Segundo Jaeger, “[n]o conceito grego de physis estavam, inseparáveis, as duas coisas: o problema da origem – que obriga o pensamento a ultrapassar os limites do que é dado na experiência sensorial – e a compreensão, por meio da investigação empírica, do que deriva daquela origem e existe atualmente (ou seja, uma ontologia)”(3). Em Homero, onde o termo foi escrito pela primeira vez, significava “crescimento”, o manifestar-se de um ser vivo como o crescimento de uma lavoura. Os sofistas utilizavam physis em oposição a nómos, regra, lei. A “natureza” de alguém em oposição às regras da pólis. Para os pré-socráticos, physis era a força criadora que rege todo o universo. De onde provém o kósmos e para onde tudo tende a voltar. Parece-me então justo supor que, juntamente com o questionamento materialista da natureza e do mundo, tenha surgido também o questionamento materialista dos padecimentos humanos e a Medicina na forma como a entendemos hoje. De fato, chama a atenção o dado de que todo o Corpus Hyppocraticum, em que pese a ilha de Cós ter língua e cultura dóricas, ter sido escrito em grego jônico, como se os médicos antigos quisessem publicar suas obras na linguagem “científica” da época.

II

Para Aristóteles, a Medicina era uma techné (τεχνή)¹, um tipo muito específico de acesso à verdade cuja principal preocupação é com aquilo que é produzido (poiésis) ao fim e ao cabo de um processo de deliberação e que, afinal, poderia ter ocorrido de forma diferente. O que a Medicina produz? A Saúde, claro. A Medicina, no entendimento do Liceu tinha, portanto, a mesma constituição gnosiológica das Artes Plásticas e também da arte dos construtores navais, orgulho ateniense, para ficar apenas nesses dois exemplos. Tanto para Aristóteles quanto para seu mestre, Platão, a Medicina era um exemplo de atividade filosófica com o télos (τέλος – finalidade) do Bem (agathon – άγαθον). Para Platão, ainda preso às concepções filosóficas socráticas, toda e qualquer forma de conhecimento, a filosofia inclusa, tem como objetivo primordial o conhecimento do Bem, tal como a Medicina teria por objetivo o conhecimento da Saúde. Esse Bem é a “ideia de Bem”, o mais alto ser, o supremo objeto. Já em Aristóteles, o Bem a quem a filosofia persegue é o Bem do Homem, o Homem Bom. Para Jaeger (4), em que pese o próprio pai de Aristóteles, Nicomachus de Stagira, ter sido um médico famoso e ter morrido quando ele era ainda menino, Aristóteles utiliza um dos exemplos preferidos de Platão exatamente para argumentar contra ele sobre a “necessidade de um tipo diferente de conhecimento que seja capaz de rastrear o ‘bem’ nos casos individuais ao invés de transcender [para o mundo das ideias] diferenças apresentadas na experiência prática”. No famoso Livro VI da Ética a Nicômaco, Aristóteles propõe que a verdade (aletheia) pode ser atingida de cinco modos: sophia, epistémé, phronésis, noûs e techné e as divide em dois grupos. O primeiro grupo, chamado epistemonikon, é reservado para a contemplação dos seres cujos archai – as causas extremas e últimas de cada coisa – não admitem ser de forma diferente. Nesse grupo, ele inclui a epistémé e sua forma mais completa a sophia, e as classifica como teoréticas (de theoria, contemplação, apreensão do pensamento pelo próprio pensamento). No segundo grupo, logistikon, são colocadas as formas de verdade que poderiam ser de outro modo e não necessariamente como são: a techné e a phronésis. São as ciências de cunho eminentemente prático. O noûs, cujo significado se aproxima do nosso termo intuição – como apreensão imediata do que é -, foi excluído dessa classificação por já ser ele mesmo dividido nas duas formas de compreensão da verdade: prática e teórica (5, p.174). Na techné, algumas vezes traduzida como técnica, outras como arte, o arché está na coisa produzida (poiésis), seja ela um barco, uma escultura ou a saúde de alguém. Já no caso da phronésis, muitas vezes traduzida como prudência, o arché está no próprio ser humano em sua busca pela verdade e pela sophrosyne (σωφροσύνη – temperança), sabedoria prática que possibilita a vida plena de realizações e felicidade. Sim, porque a deliberação em se tomar uma determinada decisão (um cálculo, e é por essa razão que Aristóteles a chama de logistikon) terá como pano de fundo toda a escala de valores e modo de inserção do tomador da decisão em seu mundo. E como exemplo preferido dessa atividade, Aristóteles escolhe a Medicina. O médico é o exemplo de phrônimos (φρόνιμος), o agente moral por excelência, portador dessa nova ética, abrigada no próprio Homem. Heidegger, milênios depois, elevou a phronésis aristotélica a um nível ontológico ao atribuir-lhe a constituição mesma do ente que cada vez somos – o Dasein. Só a phronésis com sua capacidade de absorver a facticidade da vida, suas possibilidades e escolhas, seus modos de ser que poderiam, afinal, não ser da forma que foram, seria capaz de dar conta da riqueza contingencial que cerca a existência humana. É factível aprender a construir um barco, mas não é possível aprender a existir.

III

Ainda hoje se discute se a Medicina como atividade humana é uma phronésis, uma techné ou uma epistémé. Há quem defenda que a Medicina ocupa uma área de fronteira entre as razões aristotélicas. Ora, o caráter ontológico da Medicina é basicamente metafórico. Ninguém vê “uma medicina” andando por aí. Vemos médicos que a praticam. O que realmente importa em toda essa discussão, e aqui começamos a arranhar o título do texto, é distinguir, no âmbito da Medicina, a práxis autêntica, o ato ético, da poiesis, o fazer que é resultado de um saber, neste caso, uma techné que é, já o sabemos, o conhecimento das coisas que precisam ser feitas. Tal conhecimento não é, e não pode ser confundido de forma alguma, com o conhecimento dos propósitos ou das razões pelas quais aquilo necessita ser feito (6). Por ter sempre em suas decisões o horizonte da finitude humana, a grande maioria, para não dizer todas, as decisões médicas são decisões éticas, ao menos no sentido aristotélico ou, após Heidegger e Gadamer, hermenêutico, do processo. A questão que urge então é saber se o bom médico deve necessariamente ser boa pessoa ou se (a exemplo dos craques de futebol), queremos um médico que resolva nossos problemas e não alguém para genro ou nora. Cito Dottori

É verdade, então, que logos e hexis, virtude [ou disposição] e razão não são a mesma coisa; virtude não é simples conhecimento, como Sócrates errôneamente supôs. Virtude não é um comportamento kata ton logon, seguindo a razão, mas meta ton orthon logon, caminhando junto-com a razão. […] O conhecimento prático é esse fenômeno unitário de razão e comportamento: a escolha da ação ou decisão seguem o propósito de um vislumbre dirigido ao bem. Tal escolha, proairesis, é tanto razão, dianóia, quanto desejo, orexis: conhecimento prático concreto, a phronésis é tanto conhecer o que é bom para mim e me motiva a agir, como também a prática da virtude. Quando amor e paixão dominam a escolha e a decisão, a reflexão do conhecimento prático falha e nós escapamos dos trilhos de nosso comportamento moral: a phronésis, a razoabilidade – Gadamer conclui – é apenas possível como sophrósyne, sabedoria. De fato, o ethos não é fundamentalmente determinado pelo conhecimento mas pelo constante e contínuo exercício da virtude, é um hábito mental que quase se torna um costume (6, pág. 308).

 IV

Ao praticar atos éticos por força de ofício, deveria o médico agir eticamente sempre, quase que como por costume? Acredito até que deveria sim, ao menos na grande maioria das vezes. Outras pessoas devem me acompanhar nesse raciocínio tendo em vista o horror causado pelos acontecimentos recentes na Faculdade de Medicina da USP. Mas abordar o problema por meio desta lógica trivial é ainda dizer muito pouco. Melhor seria darmos a devida importância ao fato de que os atos dos médicos durante o exercício de sua profissão estejam cada vez mais distantes de um processo hermenêutico (aquele que tem como horizonte a finitude humana, leva em consideração sua situação no mundo e para quem, por fim, compreender é compreender-se) e phronético e, consequentemente, mais próximos a um modelo de racionalidade epistêmico e frio cujo clímax é o julgamento moral destes mesmos atos tendo a ciência como imperativo ético. À ciência descorporificada não se pode exigir uma ética sobre a “tecnologia dos corpos”, o lado anti-phronético da Medicina.

E se não existem corpos, tudo é permitido.

 

Notas

1. Τεχνή ιατρική (techné iatriké) era o nome da arte médica na Grécia Clássica.

Referências Bibliográficas

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