Saúde, Doença, Êxito Técnico e Sucesso Prático
Uma série de posts do Cretinas (aqui e aqui) servirão como mote para uma delimitação que há tempos eu gostaria de ter feito. Nos posts é feita uma crítica sobre os gastos do SUS com métodos “alternativos” de tratamento como homeopatia, acupuntura, tai-chi-chuan, etc. Longe, mas muito longe mesmo, de defender o governo quanto a algumas políticas de saúde adotadas, e de defender tais práticas “alternativas” sobre as quais já confessei minha ignorância (aqui e aqui), acho que chamar esse tipo de atitude de desonestidade intelectual é “pegar um pouco pesado”. Em particular, pelo fato de que, na minha opinião, há uma confusão conceitual entre saúde e doença na base desse raciocínio e que será o motivo desse post.
(Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não. Era a primeira coisa a ser feita antes de qualquer tipo de crítica. O acolhimento que determinadas práticas dentro de um contexto do “cuidado em saúde”, proporcionam é, por si mesmo, terapêutico. Pelo que pude apurar (informalmente), houve aumento dos gastos em decorrência do aumento enorme das solicitações desse tipo de programa. Ver o outro lado é fundamental.)
Mas façamos um exercício – como Zé Ricardo Ayres fez – para tentarmos aumentar nossa compreensão sobre o binômio saúde-doença. Se perguntarmos a um grupo de pessoas “você se sente saudável?” quantos responderiam “sim”, quantos “não” e quantos não saberiam dizer, é difícil de estimar. Se, por outro lado, perguntássemos “você está doente?” as respostas seriam presumivelmente mais uniformes. A ideia aqui será demonstrar que saúde e doença fazem parte de universos bastante diferentes, falam de coisas diferentes e de maneiras inteiramente diferentes. Alguém com diabetes controlado ou soropositivo para o HIV pode responder que se sente saudável apesar de ter de fato, uma doença. Por outro lado, um indivíduo em quem não se diagnostica nenhuma doença, pode não ter a vivência da saúde. A alguém que respondesse “sim” à pergunta se estava doente, poderíamos continuar perguntando “mas que tipo de doença você tem?”. Entretanto, ao que respondeu “sim” à pergunta se estava saudável, não faz sentido perguntar “mas que tipo de saúde você tem?”. Talvez, fosse mais racional perguntar “o que você quer dizer com isso?”. Já, perguntar ao “doente” “o que você quer dizer com estar doente, ou estar diabético ou estar com HIV?” é que não faz sentido! O significado de “diabetes” e “HIV” está validado em qualquer discussão sobre o assunto. Isso quer dizer que tem validade intersubjetiva (entre sujeitos). Dito de outro modo, no caso do diabetes, uma “racionalidade de caráter instrumental já deixou claro de antemão para os participantes do diálogo que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nível de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alterações morfofuncionais indesejáveis, com efeitos que vão de sensação de fraqueza até a morte.” O lado da saúde, não tem a mesma validação. Existe, portanto, uma assimetria enorme de legitimidade de discursos, favorecendo o que se chamou de discurso casual-controlista da abordagem biomédica que predomina amplamente. Essa predominância é que permite a algumas correntes tachar as atuais práticas de saúde como “desumanizadas” por um lado e, por outro, abre a perspectiva a críticas sobre a cientificidade de determinadas políticas, em especial, às relacionadas à medicinas alternativas, como fez o Cretinas.
É preciso separar os conceitos de êxito técnico e sucesso prático. Êxito técnico refere-se à razão instrumental da ação – por exemplo, se uso um vasodilatador para redução da pressão arterial, consigo diminuir o risco de acidentes cardiovasculares, ponto final. Sucesso prático diz respeito à atribuição de valores e implicações simbólicas, relacionais e materiais do fato de um paciente ser hipertenso. O que significa para esse paciente assumir a identidade de hipertenso? Nas palavras de Ayres, “êxito técnico diz respeito a relações entre meios e fins para o controle do risco ou dos agravos à saúde, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prático diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos às ações de saúde frente aos valores e interesses atribuídos ao adoecimento e à atenção à saúde por indivíduos e populações”. As relações são objeto da razão instrumental e da ciência médica, já sabemos. Já, as ações de saúde causam efeitos nos indivíduos e os significados desses efeitos – o sentido – são objeto de uma razão prática. É aqui que a coisa se complica. A razão prática é eminentemente ética: se preocupa com os meios para atingir os fins. Digo a um paciente “o Sr. é hipertenso, precisa tomar esse remédio!” Ele poderia responder “Dr., não tenho dinheiro para tomar esse remédio; ou, não quero tomar esse remédio; ou ainda, não sou hipertenso!” Como proceder? Deveria mostrar a esse paciente um artigo dizendo que é melhor ele tomar a medicação? Um êxito técnico não garante o sucesso prático. Cabe discutir se o contrário, o sucesso prático sem sua contrapartida instrumental do êxito técnico, é lícito ou não. Entretanto, só essa discussão já valeria todo o trabalho do post, pois sua simples instauração reconhece que a medicina não é redutível à ciência médica.
Fonte: Ayres, J. (2007). Uma concepção hermenêutica de saúde Physis: Revista de Saúde Coletiva, 17 (1) DOI: 10.1590/S0103-73312007000100004
Um Pouco da Pós-Graduação em Medicina
Para publicar de forma regular e sustentada no Brasil, em geral é preciso estar vinculado a um serviço de pós-graduação. Esses serviços têm uma avaliação da CAPES que é muito respeitada. A CAPES dividiu a ciência médica em 3 grandes áreas. Medicina I, II e III, conforme as especificações abaixo.
Essa divisão tem por base a forma como é conduzida a pesquisa em cada área. Notemos pois, que as áreas cirúrgicas, para dar um exemplo, ficaram todas reunidas na Medicina III. A CAPES classifica os cursos de pós-graduação na grande área da saúde de acordo com os seguintes critérios e respectivos pesos: corpo docente (30%), corpo discente (30%), produção intelectual (30%) e inserção social (10%). A produção intelectual é a que nos interessa nesse momento. Constitui 30% da nota de uma pós-graduação e é constituída pelo número de publicações qualificadas do Programa por Docente Permanente (50%), pela distribuição de publicações qualificadas em relação ao corpo docente do programa (40%) e por outras produções, exceto à artística (técnica, patentes, produtos, etc) (10%).
Nesses quesitos, para atingir o conceito excelente (7,0) é necessário que o docente publique 6 ou mais artigos em Qualis internacional A ou B, sendo que pelo menos 03 sejam em Qualis A. Mas que é Qualis Internacional? “Qualis é o conjunto de procedimentos utilizados pela CAPES para estratificação da qualidade da produção intelectual dos programas de pós-graduação”. Para isso, a CAPES hierarquizou os meios de divulgação da pesquisa da pós-graduação (ou seja, os jornais científicos). “A classificação de periódicos é realizada pelas áreas de avaliação e passa por processo anual de atualização. Esses veículos são enquadrados em estratos indicativos da qualidade – A1, o mais elevado; A2; B1; B2; B3; B4; B5; C – com peso zero”. Obviamente, o fator de qualidade de cada revista é o seu fator impacto.
O problema é que a divisão das revistas é desigual de acordo com as subáreas, medicina I, II e III. Por exemplo, em levantamento realizado por um professor e apresentado em Porto de Galinhas – PE no III Encontro Nacional de Pós-Graduação na área de Ciências da Saúde em outubro de 2009, a Medicina III tem o seguinte Qualis e respectivos fatores impacto conforme a tabela abaixo.
Já a Medicina I tem a seguinte classificação de periódicos (tabela abaixo):
Como é fácil notar, as revistas de áreas clínicas para serem classificadas no nível A1, necessitam de um fator impacto bem maior. A que se deve essa diferença? Ao tipo de ciência que serve de base a cada especialidade, provavelmente. Algumas áreas sofrem períodos de expansão rápidos, em especial quando se criam novas ferramentas e tecnologias. Nesses períodos, os jornais estão propensos a aceitar determinados assuntos. Pesquisadores experientes detectam essas ondas, aproveitando para “encaixar” papers em revistas de impacto maior. Mas há outras fontes de desigualdades. Um docente tem uma classificação de publicações de acordo com a tabela abaixo.
Mas isso não dependerá apenas da competência do pesquisador médico. Depende, como vimos, da subárea a qual ele pertence (se medicina I, II ou III) e também da facilidade que ele tem para publicar. Podemos imaginar que quanto mais periódicos tivermos com fator impacto A1, mais fácil será a esse pesquisador divulgar seus resultados. Mas quem é que disse que o número de periódicos obedece a essa classificação da CAPES? Vejamos a tabela abaixo.
No caso da medicina III que, como vimos, tem o nível A1 com revistas de fator impacto maior que 2,85, temos uma diferença enorme entre as especialidades. A Urologia tem 26% de suas revistas com a classificação A1, enquanto que a Otorrino tem ZERO! Eu pergunto, como um docente da Otorrino pode ganhar o conceito muito bom e assim melhorar o conceito do próprio programa de pós-graduação ao qual é vinculado? Só se publicar seus dados em outras revistas de fator impacto maior, mas isso não é nada fácil! A linguagem de cada revista é própria pois ela se dirige a um público-alvo que é relativamente específico. Os pesquisadores reclamam da dificuldade em publicar em revistas de outras áreas, como por exemplo, um cirurgião publicar os resultados de um tratamento cirúrgico inovador para o câncer gástrico em uma revista de Oncologia (que têm, em geral, elevado fator impacto). Se pensarmos que as verbas de fomento à pesquisa também são distribuídas de acordo com regras parecidas, ou no mínimo, são levados em consideração todos esses conceitos CAPES, temos um sistema que não é assim, um primor de igualdade.
Chocolate: Pecado ou Remédio?
Todo mundo gosta de saborear uma boa barra de chocolate. Infelizmente, essa atitude, em geral, é acompanhada de uma boa dose de culpa. Não seria muito bom se descobríssemos que chocolate é bom para saúde, ao invés de apenas engordar? Os efeitos do chocolate sobre o sistema circulatório têm sido sugeridos por vários estudos dos quais, poucos são bem conduzidos. Recentemente, uma prestigiosa revista de coagulação e trombose (Journal of Thrombosis and Thrombolysis) publicou uma revisão dos efeitos circulatórios e antitrombogênicos do chocolate amargo (dark chocolate). É essa revisão que comentamos abaixo.
Os efeitos benéficos do chocolate são provenientes de polifenóis chamados flavonóides que estão presentes em quantidades significativas no alimento com biodisponibilidade suficiente para causar o efeito farmacológico. Acredita-se que o potencial benefício do chocolate amargo ao sistema cardiovascular seja causado por um aumento da capacidade antioxidante dos flavonóides, em especial das catequinas, epicatequinas e procianidinas no sangue. Esses efeitos são divididos em metabólicos, anti-hipertensivos, moduladores da função endotelial, anti-inflamatórios e anti-trombóticos, como mostra a figura abaixo (retirada do original).
Desde a primeira descrição dos efeito antioxidantes dos polifenóis do cacau contra a oxidação da LDL (o colesterol de baixa densidade cujo nível sérico é altamente associado à aterosclerose) em 1996, estudos vêm se acumulando sobre seus efeitos cardiovasculares, principalmente associados ao uso do chocolate amargo (dark chocolate). Dada a gigantesca penetração do chocolate em nossa cultura, é importante estabelecermos os efeitos de sua ingesta. Numerosos estudos, epidemiológicos e biológicos, agora dão conta de um efeito complexo, multifacetado e consistente dos polifenóis presentes no chocolate sobre o sistema cardiovascular. Esses estudos ainda necessitam ser confirmados por ensaios clínicos randomizados, controlados, com múltiplas dosagens diferentes de modo a definir qual a proporção mais vantajosa de polifenóis mono, oligo e poliméricos. E, então, o simples prazer associado ao consumo do chocolate pode também ser justificado sob uma perspectiva saudável e por seus efeitos psicológicos (funcionamento cognitivo e melhora do humor). Entretanto, como é demonstrado no artigo, o chocolate amargo tem níveis bem mais elevados de flavonóides do que o chocolate ao leite, além do que, as proteínas lácteas podem inibir a absorção dos polifenóis. Por essa razão, e por razão dietéticas, é preferível consumir chocolate amargo do que ao leite. Sempre em quantidades “civilizadas”.
Lippi, G., Franchini, M., Montagnana, M., Favaloro, E., Guidi, G., & Targher, G. (2008). Dark chocolate: consumption for pleasure or therapy? Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 28 (4), 482-488 DOI: 10.1007/s11239-008-0273-3
Hermenêutica Médica
Acho que o momento é propício (καιρός). Qual a melhor forma de combater “medicinas alternativas” e “pseudociências” em geral?
Segundo Boaventura de Souza Santos[1]:
1. Todo conhecimento é em si uma prática social, cujo trabalho específico consiste em dar sentido a outras práticas sociais e contribuir para a transformação destas;
2. Uma sociedade complexa é uma configuração de conhecimentos, constituída por várias formas de conhecimento adequadas às várias práticas sociais;
3. A verdade de cada conhecimento reside na sua adequação concreta à prática que visa constituir;
4. Sendo assim, a crítica de uma dada forma de conhecimento implica sempre a crítica da prática social a que ele se pretende adequar;
5. Tal crítica não se pode confundir com a crítica dessa forma de conhecimento, enquanto prática social, pois a prática que se conhece e o conhecimento que se pratica estão sujeitos a determinações parcialmente diferentes.
Tratamos do problema do conhecimento como fator de transformação social, em geral e em particular, das relações entre a ciência e o senso-comum. A racionalidade utilizada pelo senso-comum é objetivista, individualista e naturalista no sentido de conservadora do status-quo. Um conhecimento, científico ou não, que pretende mudar esse panorama será fútil se pretender corroer o sistema por meio de uma elaboração teórica da prática social a que esse conhecimento se refere utilizando sua própria racionalidade. Esse procedimento termina por duplicar o senso-comum ou seja, tendemos a pensar esse conhecimento também de forma objetivista, individualista e naturalista com vistas a manter o status-quo! É ingênuo pensar que a ciência tendo apenas seu método como arma, possa ir além da crítica, se não se unir ao processo de transformação da realidade de tal forma a transformar também, o critério de verdade, do qual fazem parte os mais variados aspectos da humanidade.
Me é irresistível concluir: Dawkins e seus partidários pregam no vazio.
[1]. Introdução a uma Ciência Pós-Moderna. Boaventura de Souza Santos. 4a edição. Graal. 1989. Rio de Janeiro.
Pára-Quedas, a Ciência e Eu
Reconheço que ser médico algumas vezes me causa certos problemas que vão bem além de consultas em festas de aniversário. Me explico: já disse que fazer parte de uma comunidade como o Scienceblogs Brasil, me obriga a rever certas posições quase fossilizadas que temos no meio médico; fazem-me sair da “área de conforto”. Pois bem, um exemplo ilustrativo é a visão bastante particular que os médicos têm da ciência. Excetuando-se os cientistas que formaram-se em medicina, pois alguns deles são mesmo cientistas – sendo uns poucos, em exercício ilegal da medicina! -, a grande maioria dos médicos têm uma visão utilitarista da ciência. Não nos apropriamos da ciência como fim, mas como meio de melhor cuidar dos pacientes. Isso ocorre devido a congênita relação da medicina com a prática (iatriké techné de Platão) e culmina com a afirmação seminal de que “a medicina é mais velha do que a ciência“. O Ecce Medicus é pródigo em posts que tratam da diferença entre medicina e ciência médica (ver aqui e aqui, por exemplo).
Tudo isso para dizer que meu apego pela ciência é, digamos, relativo. Isso significa, entre outras coisas, por exemplo, que rejeito veementemente o método científico como único guia e indicador dos procedimentos médicos. A ciência não é um imperativo ético! Posso utilizar minha experiência prévia que não é baseada no método científico. Posso utilizar a experiência prévia de outro médico mais velho que, além de não ser baseada no método científico, é ainda transmitida a mim de forma enviesada, fantasiosa e, às vezes, preconceituosa. Não há estudo metodologicamente bem desenhado (nem mal) que demonstre o benefício do uso de pára-quedas em prevenir mortes e politraumatismos de saltos de avião. Que fazer? Não “prescrevê-los”? Esse exemplo é semelhante ao uso dos suplementos vitamínicos e outros tantos que nunca, jamais serão testados de acordo com metodologia aplicável de modo a gerar a “certeza” exigida nos pesquisadores. Esse é o dia-a-dia do médico. Trabalhar com uns “sujeitos bem individuais”, não-encaixotáveis em ensaios clínicos e ter que usar o conhecimento científico disponível aplicado com bom-senso (mas, o que é bom-senso mesmo?). Às vezes, é bem fácil. Não infrequentemente, você só tem o seu juízo clínico com que contar: A ciência é um luxo que não se pode ter sempre!
Espero que tais fatos ajudem a explicar a minha total falta de ânimo e entusiasmo em “combater” medicinas alternativas e outras pseudociências em geral, com o vigor do método científico. Pululam exemplos em que pais estúpidos deixam seus filhos morrerem à míngua por utilizarem-se de homeopatia ou “rezas bravas” enquanto os pequenos agonizavam em seus berços. Eu mesmo já postei sobre a imbecilidade de um grupo de fundamentalistas americanos em não vacinar crianças. Entretanto, acredito ser não só impossível, como anti-ético, julgar os atos de outrem tendo como base única e exclusiva o método científico e os fatos por ele gerados. A ciência é uma ferramenta, talvez a melhor que temos, mas está longe de ser um código de ética. Ela é uma geradora de problemas éticos mas não os resolve. Os conflitos éticos são habitualmente resolvidos em outras instâncias da sociedade (ou não!).
Vendo pessoas com crenças não-científicas agir dessa maneira, penso sempre na atitude humana frente ao conhecimento. Pessoas assim, utilizam-se de um conhecimento adquirido de forma diferente, mas que desempenha o mesmo papel e ocupa os mesmo espaços e as mesmas sinápses que o conhecimento científico no cérebro humano. Todos, científicos ou não, são conhecimentos arrogantes e possessivos. Utilizam a racionalidade do sujeito vs objeto, com a petulância da posse, do entender para dominar. Razões instrumentais. Então, eu olho para os leitos ocupados dos hospitais; olho para um lado e para o outro e vejo, pasmo, que estou cientificamente só.
Cerveja e Medicina II
Neste post, continuaremos a visitar a saga de pesquisadores ligados à fabricação de cerveja que contribuiram de forma importante para a prática médica contemporânea.
Doenças graves afetam o organismo como um todo. Quadro sistêmicos podem levar à morte por meio de mudanças no meio interno no qual as células vivem. Um dos mais importantes mecanismos é o aumento (ou diminuição) da concentração hidrogeniônica no espaço extracelular. Os íons hidrogênio têm o poder de interferir em muitas reações biológicas, apesar de ter uma concentração 3,5 milhões de vezes menor que a do Sódio nos fluidos orgânicos. Sua concentração no soro é de 0,000 000 040 M/L ou 40 nM/L, da mesma ordem de grandeza do Molibdênio (20 nM/L) e menor que as concentrações de elementos como Zinco (15 μM/L), Cobre (20 μM/L) e Selênio (1 μM/L). A concentração hidrogeniônica é importante em qualquer reação química na qual enzimas participem. Sua interferência em processos vitais no organismo é, hoje, óbvia. Mas, os médicos demoraram-se um pouco a perceber isso. Os cervejeiros, não.
A Cervejaria Carlsberg foi fundada em 1847 por Jacob Christen Jacobsen. Tendo herdado uma pequena fábrica de seu pai em 1835, quando tinha 24 anos, experimentou certa vez, uma lager bávara e ficou obcecado pela ideia de fabricar uma em terras dinamarquesas. Quando explosões para uma estrada-de-ferro encontraram água num subúrbio de Copenhagen, ele encontrou o local ideal para por em prática seu plano. Quase três décadas mais tarde, já tendo sido vencedor de vários prêmios e com a Carlsberg conquistando o mercado europeu, Jacobsen inovou mais uma vez. Fundou em 1876, junto à cervejaria, um laboratório para pesquisas que pudessem “auxiliar o processo de fermentação, malteamento e produção de cerveja em larga escala”. O laboratório tinha dois departamentos: Fisiologia e Química. O segundo chefe do laboratório de Química foi Sören Peter Lauritz Sörensen (1868-1939).
Em 1909, Sörensen (figura ao lado) publicou dois artigos, totalizando 170 páginas, intitulados Études Enzymatiques I e II, em alemão e francês na revista do Laboratório Carlsberg (Comptes-Rendus des Travaux du Laboratoire de Carlsberg). Neste trabalho, Sörensen esclarece um dos pontos mais obscuros da bioquímica (ops, ainda não existia esse termo!) da época: a relação entre a atividade das enzimas e a acidez do meio. Não se poderia prever a concentração hidrogeniônica imposta à solução pela adição de ácido porque as preparações enzimáticas funcionavam como um tampão e essas substâncias tinham sua concentração variável conforme o modo de preparação. Ele imaginou que, se segundo Arrhenius, sendo a ação de um ácido caracterizada pela emissão do H+, seria possível que o agente modificador da atividade enzimática fosse o íon hidrogênio, em outras palavras, que o fator determinante fosse a concentração hidrogeniônica. Trabalhando com sua hipótese, Sörensen pôde comparar a atividade das enzimas com a concentração hidrogeniônica de várias misturas, demonstrando que a concentração de íons hidrogênio mais favorável à ação de uma determinada enzima era sempre a mesma, não importando o tipo de preparação, nem a quantidade de ácido adicionada e – o que causou enorme espanto – nem do tipo de ácido (sulfúrico, fosfórico ou cítrico)!
Como se não bastasse, no mesmo trabalho, Sörensen inventou a escala do pH. A figura acima, do trabalho original, talvez tenha sido a inspiração última depois de desenhar tantos gráficos e colocar potências negativas de base 10 nas abscissas, optou por utilizar o cologaritmo, que se traduzia em números mais palatáveis. A grandeza foi representada pelo símbolo pH•, o p proveniente de potenz ou puissance significando potência, ou mais precisamente, o expoente negativo. Com o tempo, o ponto representando o íon hidrogênio foi suprimido por razões tipográficas e ficamos com o familiar pH.
Hoje, nenhum médico intensivista, nefrologista ou pneumologista pode cuidar de um paciente grave sem uma dosagem do pH e de seus correlatos no sangue, como o CO2, sódio, cloreto e a quantidade de bicarbonato dissolvido. Em 2009, completou-se 70 anos do falecimento de Sörensen e 100 anos da invenção do pH, mais uma grande ferramenta que devemos a um mestre cervejeiro! Mais um motivo para comemorar. Prost, Sr. Sörensen!
Cerveja e Medicina
Hoje, 24 de Setembro, é o aniversário de 250 anos da Cervejaria Guinness. A cerveja é hoje uma bebida apreciada no mundo todo. Há quem afirme desempenhar ela um papel importante até na evolução da espécie humana (valeu, Átila). Seu processo de fabricação depende da fermentação de cereais e lúpulo que, apesar de provavelmente descoberto de forma acidental, necessita um controle rígido em cada um de seus passos. Atualmente, o processo é automatizado e tem-se um moderno e eficaz controle da temperatura e do pH. Mas nem sempre foi assim. As fórmulas das cervejarias famosas eram guardadas sob segredo de estado. O processo, quase alquímico, era dominado por uns poucos “feiticeiros” que não podiam deixar nada escrito e transmitiam seus conhecimentos ao “pé-do-ouvido”.
Na virada do século XIX para o XX, quando a ciência se estabelece como hoje a conhecemos, dois pesquisadores chamam a atenção. Primeiro, por trabalharem em cervejarias e, segundo, por fazerem importantes contribuições à prática médica. Contribuição que não é aquela depois do plantão, quando queremos relaxar. Na verdade, foram mudanças de paradigma do pensamento médico. Comecemos pois, com a aniversariante.
Em 1899 a Guinness Brewing Company of Dublin contratou um jovem de 23 anos, recém-formado em Oxford em química e matemática. Seu nome era William Sealy Gosset (foto ao lado). Gosset fora contratado por seus dotes químicos. O que um matemático faria em uma cervejaria? Entretanto, ao observar o processo de fermentação, notou que a amostra de levedura necessária a uma mistura era de difícil quantificação. Os técnicos tinham que pegar uma amostra de cultura e examiná-la ao microscópio, contando o número de células que viam! A quantidade de leveduras em qualquer processo de fermentação é fundamental. Gosset verificou que as anotações dos técnicos seguiam uma distribuição estatística particular chamada de Poisson, conhecida há mais de um século. Gosset então, criou regras e métodos de medição que levaram à quantificação das amostras de levedura muito mais exatas. Gosset queria publicar seus resultados, mas a Guinness não permitia esse tipo de divulgação com medo de perder as fórmulas tão secretamente mantidas. Ele entrou em contato com Karl Pearson, então editor da Biometrika, a revista de estatística mais badalada da época, e publicou um artigo com um pseudônimo. A figura abaixo mostra a primeira página do segundo artigo de Gosset, de um total de três, usando o codinome Student, publicado na Biometrika em 1908. O artigo integral “remasterizado” pode ser baixado aqui.
Bibliografia
[1] Uma senhora toma chá.. Como a estatística revolucionou a ciência no século XX David Salsburg.
[2] Senn, S. (2008). A century of t-tests Significance, 5 (1), 37-39 DOI: 10.1111/j.1740-9713.2008.00279.x
Positive-Paper Bias Unequivocally Demonstrated
Muito interessante o que um ortopedista americano fez. Escreveu um artigo fictício sobre a eficácia de um antibiótico com dois resultados diferentes, um positivo – sim, o tratamento com a droga é melhor que o que temos hoje – e um negativo – não, o tratamento com a droga é igual aos tratamentos atuais -, e os enviou a várias revistas médicas. Teve o cuidado de colocar 5 erros metodológicos em ambas versões, exatamente no mesmo lugar. Erros não óbvios, mas que um revisor experiente com certeza notaria. Aguardou então, as respostas das revistas.
O resultado estava de acordo com sua hipótese inicial. Os artigos que demonstravam um efeito positivo do antibiótico sobre os tratamentos convencionais tiveram uma facilidade de publicação significantemente maior que os artigos que não evidenciaram diferença alguma. Pior, mesmo a metodologia dos artigos positivos foi menos criticada que a dos negativos, sugerindo que os revisores deram mais importância à novidade do que a própria metodologia. Um verdadeiro “pecado” para um cientista!
Essa é uma comprovação inequívoca de um viés (bias) de publicação conhecido como positive-paper bias. As revistas médicas são empresas. Geram recursos vendendo separatas para a indústria farmacêutica, publicando anúncios (da indústria farmacêutica) e, finalmente, faturam alguns caraminguás com assinaturas. O “Ibope” de uma revista é o fator impacto. Quanto mais um artigo da revista é citado, mais seu fator impacto tenderá a ser empurrado para cima. Artigos positivos tendem a ser mais citados e lidos que os negativos. Até para serem desmentidos. Conclusão: as revistas médicas publicam muito mais artigos nos quais um efeito é demonstrado do que artigos nos quais nenhuma diferença se demonstra, mesmo que a metodologia desse artigo seja de pior qualidade.
Triste? Há outros tipos de viéses de publicação, alguns dos quais já falamos aqui, como por exemplo, o da língua e o da nacionalidade dos pesquisadores. O próprio positive-paper bias já foi abordado. Dá um certo desânimo quando essas coisas vêm à tona novamente. Isso porque acreditamos na ciência e é difícil vê-la servindo a outros interesses que não o do conhecimento. Ainda bem que essa semana tivemos uma grande notícia!
Agradecimentos à maria do C&I, pela notícia e links.
Certezas Médicas III
De onde vêm, do que são constituídas e como se mantém as certezas médicas? No último post, discutíamos que nem mesmo a medicina baseada em evidências – o paradigma positivista da racionalidade ocidental aplicado ao pensamento médico – tem, muitas vezes, o poder de mudar certas condutas médicas. O exemplo escolhido não foi gratuito.
O uchedo ou whdw foi o primeiro conceito fisiopatológico a dar resultados do ponto de vista terapêutico. Segundo Robert Steuer [1], ele marca a passagem que a medicina egípcia antiga fez dos conceitos mágico-religiosos a uma prática empírico-racional. Sua interpretação passou por doenças como a lepra, varíola, sífilis ou como sintoma de dor ou inflamação. Hoje, se aceita que o whdw significava um princípio etiológico básico aderido às matéria fecais dos intestinos. Quando o whdw é absorvido e passa para o sangue, o coagula e destrói, produzindo abscessos e outras formas de supurações e também a putrefação generalizada do organismo que hoje, mais de 4000 anos após, chamamos de sepse.
A hipótese do whdw derivou de ideias religiosas e da experiência com a mumificação [2]. Durante a vida do indivíduo, o médico era o responsável por evitar os efeitos nocivos do whdw por meio de medidas terapêuticas. Acreditava-se que o envelhecimento era decorrente da ação crônica do whdw. Por isso, eram prescritos enemas e enteroclismas para os mais diversos males. Heródoto escreveu que os egípcios purgavam-se por 3 dias consecutivos no mês e Diodorus Siculus que o faziam em intervalos de 3 a 4 dias. Anúbis (na figura ao lado) era o deus egípcio do embalsamamento e patrono dos embalsamadores além de, não por coincidência, ter poderes médicos. Acredita-se que toda a teoria do whdw seja proveniente da dificuldades do embalsamamento. Os intestinos, principalmente os cólons, cheios de fezes, eram fonte muito importante de bactérias com capacidade de putrefação. Não se conseguia um embalsamamento perene se não se controlasse essa variável. Daí a correlacionar a presença de fezes com doenças no vivo parece ter sido um passo óbvio. O conceito de whdw se transformou na medicina grega antiga no de perittoma. O conceito de perittoma acabou não constando explicitamente no Corpus Hyppocraticum, mas lá há referências indiretas a ele o que nos permite imaginar que também eram utilizadas lavagens intestinais com fins terapêuticos na Grécia Antiga.
A tal ponto que esse tipo de procedimento passou à era moderna. Por muitos anos, as lavagens intestinais e os enemas constituíram, juntamente com as sangrias e as ventosas, os únicos tratamentos possíveis para uma série de moléstias humanas. As peças de Moliére – em especial “O Doente Imaginário” – são pródigas em exemplos e em críticas à medicina praticada na época.
Retornando então ao nosso assunto inicial. Como mudar da “noite para o dia” um conceito que tem mais de 4000 anos de idade? Quando digo que a medicina é mais velha que a ciência é sobre isso que estou falando. O bom-senso, que todo ser humano alega ter, é composto pela palavra “senso” que pode ser entendida como um “juízo”, uma opinião sobre algo. Quando adicionamos a palavra “bom” estamos atribuindo um valor a esse juízo ou opinião. Quando digo que faço medicina baseada no bom-senso, estou expondo a quem quer que esteja me ouvindo os meus juízos e valores sobre minha atividade profissional, obviamente acompanhados de meus preconceitos, traumas, intenções e outras tantas facetas da “pessoa do meu ser” (como diria uma amiga), boas ou ruins, agradáveis ou não. O mesmo ocorre com as “boas intenções”!
Ser médico é isso. É lidar com uma profissão que tem uma história de mais de 4000 anos, que foi abalroada pela ciência positivista do século XVII e XVIII, se recriou com muita dificuldade após isso e que, recentemente, sofreu um novo impacto, talvez de magnitude semelhante, com o advento da revolução da informação. As certezas médicas continuam a existir e, porque não dizer, a sobreviver a todas essas revoluções. Médicos não podem se dar ao luxo de praticar um ceticismo radical, porque ele pode ser paralisante. Não podem se dar ao luxo de acreditar em qualquer medida, porque elas podem ser enganosas. Enquanto isso, lavagens intestinais serão prescritas com a melhor das boas intenções guiadas pelo bom-senso.
[1] Robert O. Steuer & J.B. Saunders. Ancient Egyptian & Cnidian Medicine. The Relantionship of Their Aetiological Concepts of Disease. Berkeley and Los Angeles. 1959. 104pp.
Atualização
[2] Ruy Peréz Tamayo. El concepto de Enfermedad. Su evolución a través de la história. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Ciudad del Mexico. 1988.
A Velha Medicina
Costumo dizer aos meus alunos para nunca se esquecerem que a medicina é mais velha que a ciência. Aliás, bem mais velha. Assim como os barbeiros, alfaiates, cozinheiros e açougueiros exercem profissões bem mais antigas que a ciência pós-iluminista que conhecemos hoje, o médico também tem uma profissão que por muitos anos prescindiu da ciência para existir. E nem por isso os médicos eram menos respeitados. A bem da verdade, a máxima de um velho professor de Radiologia e Clínica Médica aposentado era: “Sou do tempo em que a Medicina era péssima e os médicos, ótimos. Hoje, a Medicina é ótima, já os médicos…” Guardadas as devidas proporções e respeitada a ranzinzice própria da idade, a máxima tem um certo fundo de verdade: a associação com a ciência trouxe melhores resultados aos pacientes, mas não garantiu maior prestígio aos médicos. Diriam alguns que o que importa é o resultado com os pacientes. Eu diria que sim. Mas por que tanta infelicidade e doenças? Tanta insatisfação com a medicina, com os médicos, consigo mesmo! Esse “prestígio” que reclamo não é para minha vaidade. Esse “prestígio” é fruto de um reconhecimento que por sua vez, é fruto de um bem-estar, despertado ou provocado por um agente curador (healer), que não existe mais.
É interessante procurarmos então, o momento em que, pela primeira vez, o médico despiu suas vestes obscurantistas, preconceituosas e, porque não dizer, místico-religiosas, e vestiu um avental branco, com intuito de entender o que ocorria com um semelhante que insistia em sofrer. Detalhe, ainda não nos despimos totalmente de tais vestes: o avental não é nossa única fantasia. Nem sei se os pacientes querem isso – acho que não. Mas, quando foi esse momento inicial precursor da virada que transformou a medicina numa profissão diferente do açougue, da barbearia, da alfaiataria e da cozinha profissional?
Foi ao cuidar de seus mortos. Ironia da história. Somente quando o homem propôs-se a tratar seus mortos de modo a conservá-los – por motivos místico-religiosos, é verdade – pelo maior tempo possível é que surgiram teorias que permitiram propostas de tratamento para algumas doenças. Isso ocorreu há mais de 4000 anos atrás, no Egito.
Pensando na origem das certezas médicas para o post que completará a série, cheguei ao Egito e digo que, certamente, muitas de nossas atuais certezas, vêm de lá.
Desenho do Jok do Jokbox.
