A Febre Hemorr√°gica do Ebola

Em 1976, no antigo Zaire, hoje Rep√ļblica Democr√°tica¬†do Congo (RDC), uma estranha e desconhecida doen√ßa caracterizada por febre alta, hemorragias na pele e nos √≥rg√£os internos, come√ßou a acometer os moradores de uma pequena cidade¬†ribeirinha chamada Yambuku. A mortalidade chegou a¬†quase 90% e chamou a aten√ß√£o das autoridades. Ap√≥s aux√≠lio internacional, um grupo de pesquisadores descobriu que o agente causador era um v√≠rus filamentoso da mesma fam√≠lia do Marburg descrito na Alemanha, quase uma d√©cada antes. O v√≠rus foi batizado como Ebolavirus (pronuncia-se √©bola) dado que a doen√ßa j√° era conhecida como Febre Hemorr√°gica do Ebola, segundo o rio que banhava a cidade, tribut√°rio do Mongala¬†que, por sua vez, desemboca no grande rio do Congo.

No mesmo ano, nas cidades de Maridi e¬†Nzara, Sud√£o do Sul, a mais de 1000 km em linha reta ao norte de Yambuku, uma epidemia com caracter√≠sticas muito semelhantes tamb√©m eclodiu. Pesquisadores encontraram uma variante do mesmo v√≠rus do Ebola nos pacientes acometidos. Outras epidemias surgiram no final da d√©cada de 70, n√£o s√≥ na √Āfrica, o que, ao fim e ao cabo, permitiu a identifica√ß√£o de 5 sorotipos da fam√≠lia Ebola:¬†1. Bundibugyo ebolavirus (BDBV);¬†2. Zaire ebolavirus (EBOV); 3.¬†Reston ebolavirus (RESTV); 4.¬†Sudan ebolavirus (SUDV); 5.¬†Ta√Į Forest ebolavirus (TAFV). O RESTV foi encontrado em macacos importados de Mindanao, nas Filipinas, para Reston, Virginia, nos Estados Unidos e n√£o √© considerado causador de doen√ßa humana.

O comportamento epidemiol√≥gico estranho do Ebola n√£o parou por a√≠. Ap√≥s ter aparecido na √Āfrica em 1976 – 1979, ele simplesmente sumiu¬†das estat√≠sticas at√© 1994. Acredita-se que permaneceu oculto, circulando em seus reservat√≥rios naturais. Um reservat√≥rio natural de um pat√≥geno √© um hospedeiro, animal ou inseto, que por n√£o apresentar as caracter√≠sticas da doen√ßa, “convive” com o agente de forma pac√≠fica. No Brasil, tatus s√£o reservat√≥rios para doen√ßa de Chagas e morcegos podem abrigar o v√≠rus da raiva. O problema √© que, no caso do Ebolavirus, esse reservat√≥rio, at√© hoje pelo menos, n√£o foi confirmado, suspeitando-se de roedores e morcegos j√°¬†que seu primo, o Marburg, tem como reservat√≥rio um morcego de caverna (o¬†Rousettus aegyptiacus).

A Febre Hemorr√°gica do Ebola √© o prot√≥tipo de uma¬†zoonose. Uma zoonose √© uma doen√ßa transmitida por animais (e.g. Raiva), e tamb√©m n√£o foram¬†encontrados vetores para a doen√ßa. Um vetor √© um bicho (pode ser animal ou inseto) que transmite determinada doen√ßa (e.g. o mosquito da Dengue, Aedes aegypti). O comportamento esquivo das epidemias poderia ser explicado por situa√ß√Ķes que alterariam o ecossistema dos reservat√≥rios proporcionando altos √≠ndices de infec√ß√£o nos humanos de tempos em tempos.

Quadro Clínico

O per√≠odo de incuba√ß√£o da doen√ßa √© de 4 a 10 dias (variando de 2 a 21). √Č, logo de in√≠cio, uma doen√ßa sist√™mica¬†(como s√£o por exemplo, os casos de infec√ß√£o generalizada por bact√©rias – sepse -, as vasculites de causas imunol√≥gicas, a pancreatite aguda necro-hemorr√°gica, grandes queimados e politraumatismos extensos), o que dificulta seu tratamento e aumenta sua gravidade. O paciente sente-se extremamente indisposto, com dor abdominal, n√°useas e v√īmitos (que podem conter sangue), diarreia (com ou sem sangue), falta de ar, tosse, press√£o baixa, dor de cabe√ßa, confus√£o mental e coma. Podem ocorrer hemorragias cut√Ęneas e viscerais e a pele costuma descamar para cicatrizar ad integrum nos sobreviventes. Um quadro chamado de coagulopatia intravascular pode ocorrer e √©, em geral, fatal. Virtualmente, todos os vasos sangu√≠neos do organismo podem sangrar e o quadro √© realmente dram√°tico. Tal problema n√£o √©, infelizmente, incomum em casos graves causados por outras doen√ßas e n√£o √© uma exclusividade do Ebola. A Dengue, por exemplo, √© a febre hemorr√°gica mais comum do planeta.

Mortalidade

A virul√™ncia¬†do Ebola parece depender do sorotipo causador. A mais letal parece ser a EBOV seguida pela SUDV, com¬†60‚Äď90% e 40-60% de case-fatality (porcentagem de pessoas que contra√≠ram a doen√ßa e que vieram a falecer dela, direta ou indiretamente), respectivamente, o que √© muito. Devemos lembrar, entretanto, que tais epidemias ocorreram em locais onde os cuidados m√©dicos estavam longe de ser ideais o que pode falsear as estat√≠sticas. De qualquer forma, √© uma doen√ßa muito grave.

Modo de Infecção

O Ebolavirus parece penetrar no organismo humano atrav√©s de superf√≠cies mucosas, les√Ķes cut√Ęneas, ferimentos ou pelo sangue. Muitas das infec√ß√Ķes causadas em humanos, em especial o grande contingente de agentes da sa√ļde, parecem ter ocorrido pelo contato direto com pacientes infectados. Part√≠culas de RNA vital foram encontradas no esperma e secre√ß√Ķes vaginais de pacientes, bem como em outros fluidos como secre√ß√Ķes nasais. Ferimentos acidentais por agulhas e material contaminado s√£o importantes rotas de infec√ß√£o. As epidemias africanas da d√©cada de 70 foram atribu√≠das ao consumo de morcegos e macacos. N√£o √© confirmada, at√© o momento, a transmiss√£o por aeross√≥is.

Ebola

Copyright The Lancet, 2011

Precau√ß√Ķes e Tratamento

O isolamento dos pacientes é uma eficiente medida de proteção já que o tratamento específico ainda é objeto de pesquisas. Medidas de suporte precoces como hidratação e cuidados intensivos são muito importantes e fazem grande diferença na mortalidade. Entretanto, há que se chamar a atenção para o caso dos dois agentes sanitários americanos recentemente submetidos a uma terapia experimental para o tratamento da doença contraída em campo. Kent Brantly e Nancy Writebol contraíram a Febre Hemorrágica do Ebola na Libéria trabalhando em uma organização cristã de auxílio às vítimas da doença. Apesar do protesto absurdo de alguns sobre a repatriação de americanos infectados, o fato é que, baseados em um relato de caso no qual o soro de pacientes sobreviventes conseguira reverter a doença, um consórcio de pesquisadores conseguiu desenvolver uma solução com anticorpos monoclonais contra determinados antígenos imunogênicos do vírus e curar os dois missionários, fato amplamente divulgado na mídia.

Futuro

N√£o √© imposs√≠vel que a Febre Hemorr√°gica do Ebola desembarque no Brasil.¬†Contam¬†a nosso favor,¬†seu modo peculiar de transmiss√£o, seus poss√≠veis reservat√≥rios (ausentes aqui?), nossa experi√™ncia em tratar¬†a dengue hemorr√°gica e nosso sistema de sa√ļde, que se n√£o √© a segunda maravilha do mundo, √© bastante superior e estruturado comparado ao da maioria dos pa√≠ses africanos. Contra n√≥s, pesa nossa eterna inefici√™ncia sanit√°ria e as grandes conglomera√ß√Ķes nas cidades.

De vez em quando, uma epidemia qualquer com “potencial” de exterm√≠nio da humanidade “aporta” neste blog. Gosto de¬†citar como exemplo minha pior experi√™ncia com tais epidemias que foi com a S√≠ndrome de Weil, a forma hemorr√°gica da leptospirose humana, na epidemia ocorrida em S√£o Paulo no final dos anos 90. Naquela √©poca, de enchentes, diga-se de passagem, a doen√ßa transmitida pela conviv√™ncia prom√≠scua com roedores, atingiu em cheio a parte mais pobre da popula√ß√£o. Ver homens, mulheres e crian√ßas em macas sangrando por quase todos os orif√≠cios foi das minhas piores viv√™ncias que tive como m√©dico. Passou. Estamos aqui. No caso do Ebola, j√° temos at√© o caminho a seguir para conseguir a cura. Resta saber se as institui√ß√Ķes envolvidas na descoberta do “soro m√°gico” contra a doen√ßa possibilitem sua oferta¬†para quem mais necessita. Isso sim, a possibilidade de me decepcionar uma vez mais com a esp√©cie humana, me d√° um medo desgra√ßado.

Bibliografia

ResearchBlogging.orgFeldmann, H., & Geisbert, T. (2011). Ebola haemorrhagic fever The Lancet, 377 (9768), 849-862 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60667-8

ResearchBlogging.orgPeters, C., & LeDuc, J. (1999). An Introduction to Ebola: The Virus and the Disease The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514322

ResearchBlogging.orgMupapa, K., Massamba, M., Kibadi, K., Kuvula, K., Bwaka, A., Kipasa, M., Colebunders, R., Muyembe‚ÄźTamfum, J., & , . (1999). Treatment of Ebola Hemorrhagic Fever with Blood Transfusions from Convalescent Patients The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514298

Efeitos Colaterais da Vacinação contra o HPV

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Poucas a√ß√Ķes na √°rea da Sa√ļde mexem mais com a cabe√ßa das pessoas do que a vacina√ß√£o. √Č, de certa forma, incompreens√≠vel que pessoas se submetam a procedimentos est√©ticos de alto risco, usem suplementos sem nenhum tipo de comprova√ß√£o em busca de melhores performances, tomem xixi¬†em busca de tratamentos improv√°veis, mas questionem de modo t√£o agressivo e leviano os benef√≠cios das vacinas. E n√£o √© de hoje. H√° algo no processo de vacina√ß√£o que desperta um certo terror irracional e primitivo e talvez a √ļnica forma de combater esse medo obscurantista seja por meio das luzes da informa√ß√£o.

Com a relativamente nova (~ 2004) vacina para o v√≠rus da papilomatose humana, conhecido por sua abreviatura em ingl√™s HPV, n√£o foi diferente. A partir do an√ļncio de que o governo brasileiro distribuiria tais vacinas gratuitamente para popula√ß√£o vulner√°vel (no caso, meninas que ainda n√£o entraram em contato com o v√≠rus transmitido por interm√©dio de rela√ß√Ķes sexuais e nas quais a infec√ß√£o pode levar, anos depois, a um tipo de c√Ęncer do c√©rvice uterino) houve uma saraivada de protestos. Desde teorias conspirat√≥rias sobre o capitalismo selvagem exercido pelas ind√ļstrias farmac√™uticas interessadas em vender vacinas para a totalidade da popula√ß√£o terrestre, passando por hist√≥rias de efeitos colaterais terr√≠veis escondidos da popula√ß√£o em nome do lucro, at√© o mais completo del√≠rio psicod√©lico-on√≠rico e desvairado de que o objetivo √© nos transformar todos em zumbis de modo a podermos ser facilmente dominados por meio da inocula√ß√£o de um v√≠rus maligno que derreteria nossos c√©rebros e nossa vontade pr√≥pria. Ou algo assim. No caso da vacina para o HPV, houve ainda a quest√£o de que ela teria um efeito de libera√ß√£o sexual precoce nas meninas havendo quem a defendesse que ela funcionaria como um tipo de “certificado de sexo livre”. Esse assunto j√° foi comentado pelo Discutindo Ecologia e pelo Carlos Orsi em textos altamente recomend√°veis. Tamb√©m j√° foram oferecidos argumentos racionais √† vacina√ß√£o¬†para rebater reportagens sensacionalistas na m√≠dia leiga. N√£o produziria aqui um texto melhor que estes citados.

Vamos tentar falar aqui dos efeitos colaterais da vacina contra o HPV. Sim, claro que eles existem, mas para isso √© preciso alguma no√ß√£o b√°sica de como funcionam as vacinas. O princ√≠pio b√°sico de qualquer vacina vem da observa√ß√£o cl√≠nica de que algumas doen√ßas s√≥ s√£o contra√≠das uma √ļnica vez devido a produ√ß√£o de anticorpos que duram, em geral, a vida toda. O melhor dos mundos seria adquirirmos a imunidade sem ficarmos doentes, n√£o √©? Isso √© mesmo poss√≠vel. Em algumas situa√ß√Ķes cl√≠nicas, quando achamos que o risco de algu√©m infectar-se √© muito grande, administramos aos pacientes anticorpos contra determinado agente infeccioso e isso funciona muito bem (exemplo, hepatites virais, t√©tano). Entretanto, esses anticorpos conferem uma prote√ß√£o de curta dura√ß√£o, s√£o caros e por essa raz√£o, utilizados, como eu disse, em situa√ß√Ķes bastante espec√≠ficas. O melhor jeito √© realmente “ensinar” o organismo a produz√≠-los, mas para isso √© preciso “simular” uma doen√ßa mais fraquinha. √Č isso que a vacina faz. Existem v√°rios tipos. Em alguns, matamos o agente infeccioso e administramos apenas os seus “cad√°veres” para que o nosso organismo os reconhe√ßa da pr√≥xima vez que eles vierem, no caso, vivos e perigosos. Funciona bem. Outras vezes, domesticamos os agentes (a palavra que usamos √© “atenuar”) para que, mais bonzinhos, eles n√£o causem exatamente a mesma doen√ßa e nos protejam para sempre. Por fim, √†s vezes s√£o retirados apenas peda√ßos principais da c√°psula de alguns agentes de maneira que, tal como uma digital de um criminoso, nossas c√©lulas de defesa possam identific√°-los t√£o logo invadam nosso organismo. As vacinas mais modernas s√£o desse √ļltimo tipo e a vacina contra o HPV n√£o foge √† regra. Ela √© dita “recombinante” porque “solicitamos gentilmente” a uma bact√©ria, veja s√≥, que fabrique os pedacinhos de HPV que descobrimos serem os mais importantes e, depois de tratados e conservados, administramos nas pessoas. Com isso, os riscos de rea√ß√Ķes al√©rgicas diminuem muito e s√£o exatamente as rea√ß√Ķes al√©rgicas os principais efeitos adversos desta e de qualquer vacina.

A lista abaixo, retirada daqui, enumera os principais efeitos colaterais da vacina quadrivalente, ou seja, que cont√©m os quatro principais tipos de v√≠rus HPV causadores do c√Ęncer uterino e que est√° sendo distribu√≠da pelo SUS. Vamos a eles:

Efeitos Muito Comuns

Mais que uma em cada dez pessoas que tomam a vacina (ou seja > 10%) têm:

  • vermelhid√£o no local da inje√ß√£o, hematomas, prurido (coceira), incha√ßo e dor local. Pode ocorrer uma inflama√ß√£o local chamada celulite e nesse caso, um servi√ßo de sa√ļde dever√° ser procurado.
  • Dor de cabe√ßa

Efeitos Comuns

Mais do que uma em cada cem pessoas (ou seja > 1%) têm:

  • febre
  • n√°useas
  • dores nos bra√ßos, pernas, m√£os e p√©s

Efeitos Colaterais Raros

Por volta de uma em cada dez mil pessoas (ou seja > 0,01%) têm:

  • erup√ß√Ķes cut√Ęneas pruriginosas (tipo urtic√°ria, com “verg√Ķes”)

Efeitos Muito Raros

Menos que uma pessoa a cada 10.000 (ou seja < 0,01%) têm

  • Dificuldade de respirar, chiado no peito (broncoespasmo)

Efeitos Colaterais de Frequência Desconhecida

Tais efeitos não são possíveis de ser contabilizados porque são relatos individuais de pessoas que os reportaram a centros especializados e não dados provenientes de testes clínicos controlados.

Frequência desconhecida:

  • problemas sangu√≠neos que levaram a hematomas ou sangramento
  • calafrios
  • desmaio ou perda da consci√™ncia
  • tonturas
  • sensa√ß√£o de mal-estar
  • Sindrome de¬†Guillain Barr√©
  • dor articular
  • aumento dos linfonodos (g√Ęnglios)
  • dor muscular ou aumento da sua sensibilidade
  • convuls√Ķes
  • cansa√ßo
  • v√īmitos
  • fraqueza

Rea√ß√Ķes Al√©rgicas

Em raros casos, √© poss√≠vel que ap√≥s a vacina√ß√£o para HPV rea√ß√Ķes al√©rgicas mais graves conhecidas como rea√ß√Ķes anafil√°ticas ocorram. Os sinais de uma rea√ß√£o anafil√°tica s√£o:

  • falta de ar e chiado no peito
  • incha√ßo nos olhos, l√°bios, genitais, m√£os, p√©s e outras √°reas (chamados de angioedema)
  • coceira pela corpo
  • gosto met√°lico na boca
  • ard√™ncia, vermelhid√£o e coceira nos olhos
  • cora√ß√£o acelerado
  • perda da consci√™ncia

Tais rea√ß√Ķes foram computadas como extremamente raras, na ordem de 1 em 1.000.000 de vacinas aplicadas. Por isso, as vacinas devem ser aplicadas em local apropriado com pessoal treinado para diagnosticar e tratar essas rar√≠ssimas complica√ß√Ķes que, apesar de graves, t√™m revers√£o completa, sem deixar qualquer tipo de sequela. A p√°gina espec√≠fica da vacina no FDA (√≥rg√£o norte-americano semelhante √† nossa ANVISA) pode ser checada aqui.

√Č isso. A vacina√ß√£o √© a melhor preven√ß√£o para doen√ßas e esta √© a primeira vacina contra um tipo espec√≠fico de c√Ęncer, sem d√ļvida, um enorme avan√ßo. Aproveito para perguntar: onde estariam os cr√≠ticos da vacina√ß√£o do H1N1 que h√° 5 anos espalharam os mesmos boatos sobre a vacina√ß√£o contra a gripe su√≠na? Por falar nisso, j√° tomei a minha este ano. E voc√™?

Referência

ResearchBlogging.orgKlein, N., Hansen, J., Chao, C., Velicer, C., Emery, M., Slezak, J., Lewis, N., Deosaransingh, K., Sy, L., Ackerson, B., Cheetham, T., Liaw, K., Takhar, H., & Jacobsen, S. (2012). Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Administered Routinely to Females Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166 (12) DOI: 10.1001/archpediatrics.2012.1451
Atualização (06/05/2014)

Não deixem de ver o sensacional vídeo sobre vacinas do Nerdologia.

Paris, Século XIX

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Hotel Dieux, Paris, França (1860). Por trás, sim, ela mesma, a Catedral de Notre Dame.

Honor√© de Balzac – naquele que viria a ser o terceiro livro da primeira parte dos Estudos do Costume e o d√©cimo-primeiro volume de sua monumental Com√©dia Humana, o romance de nome “A Casa Nucingen” – inicia sua narrativa com uma conversa de quatro jornalistas em um restaurante parisiense. Em determinado momento da discuss√£o, que, a prop√≥sito, girava em torno da felicidade humana, Balzac coloca na boca de √Čmile Blondet a seguinte frase (em livre tradu√ß√£o): “A medicina moderna, cuja maior gl√≥ria √© ter, de 1799 a 1837, passado do estado conjectural ao estado de ci√™ncia positiva, muito pela grande influ√™ncia da escola analista de Paris, demonstrou, sem d√ļvida, que o homem periodicamente renova-se por completo”[1]. O livro foi escrito em 1837 e publicado, inicialmente, na forma de folhetim nos jornais da √©poca.

Deixemos – com Georges Canguilhem [2] – a quest√£o da tal “renova√ß√£o humana” de lado at√© porque, no livro de Balzac, tal observa√ß√£o n√£o deixa muito claro seus objetivos. Canguilhem, ele mesmo m√©dico e fil√≥sofo, tomou dois aspectos dessa frase de Balzac para analisar o que ele chama de “estatuto epistemol√≥gico da medicina”[2]: as datas e o sintagma “estado de ci√™ncia positiva”.¬†Balzac era um grande cronista de sua √©poca e n√£o escolheria tais datas gratuitamente. Canguilhem identifica ent√£o alguns acontecimentos marcantes: em 1799, aconteceu o Golpe de Estado do 18 Brum√°rio e a publica√ß√£o da “Nosographie¬†philosophique ou la¬†methode de l’analyse applique¬†√† la¬†m√©dicine” de Pinel. [lembrar que a obra m√°xima de Xavier Bichat foi publicada em 1799/1800:¬†Trait√© des membranes g√©n√©ral et de¬†diverses membranes en particulier].¬†Se, por um lado, 1837 n√£o tem nenhum fato pol√≠tico relevante, do ponto de vista m√©dico “√© o ano da publica√ß√£o do terceiro volume das ‘Le√ßons sur les phenomenes physiques de Ia vie’¬†de Magendie¬†e tamb√©m¬†da quarta edi√ß√£o do ‘Trait√© d’ auscultation¬†m√©diate’¬† de Laennec, revisado por Andral”. Entre as duas datas, ainda segundo Canguilhem, Xavier Bichat inventou a anatomia patol√≥gica, Pierre Louis instituiu as estimativas num√©ricas concernentes √† tuberculose (1825), febre tif√≥ide (1829) e aos efeitos do tratamento das pneumonias com sangria (1835), tudo isso sem esquecer que foi em 1830 que o primeiro dos seis volumes do “Curso de Filosofia Positiva” de Auguste Comte foi publicado.¬†Eu ainda apontaria, na frase de Balzac, um terceiro elemento que mereceria aten√ß√£o especial, apesar de Canguilhem n√£o o destacar em seu texto: “escola analista de Paris”. Por que Paris? As transforma√ß√Ķes radicais que a pr√°tica m√©dica sofreria nos anos seguintes √† Revolu√ß√£o Francesa n√£o foram ocasionadas por uma repentina descoberta cient√≠fica ou por um avan√ßo tecnol√≥gico s√ļbito, nem tampouco tiradas da cartola de ningu√©m.

A mudan√ßa radical ocorrida na medicina foi uma revolu√ß√£o conceitual. A Revolu√ß√£o Francesa (1789-1799) fechou todos os servi√ßos p√ļblicos de sa√ļde para reabr√≠-los posteriormente. O Hotel Dieu (acima) tinha depend√™ncias insalubres e abrigava at√© 5 pacientes para CADA LEITO! [3]. Pessoas convalescentes, misturavam-se com as doentes, pessoas vivas misturavam-se aos cad√°veres. Os quartos superlotados n√£o tinham ventila√ß√£o adequada. O p√≥s-operat√≥rio (ainda n√£o existia a¬†anestesia) era ao lado da ala psiqui√°trica onde “gritos eram ouvidos √† noite toda”, s√£o descri√ß√Ķes comuns da √©poca. Ap√≥s a reabertura dos hospitais n√£o foi permitido mais que um paciente por leito, mas a situa√ß√£o n√£o melhorou muito. As cl√≠nicas m√©dicas particulares foram praticamente extintas e os m√©dicos passaram a exercer suas fun√ß√Ķes nesses hospitais. Alguns recebiam sal√°rios dos pr√≥prios hospitais (muito baixos, diga-se de passagem), mas o movimento aumentou muito. Os m√©dicos tinham a oportunidade de ver centenas de pacientes nos ao inv√©s de alguns poucos em suas cl√≠nicas privadas. Com isso, houve uma mudan√ßa na rela√ß√£o m√©dico-paciente, com o primeiro ganhando poderes quase ilimitados sobre o segundo. Al√©m disso, o √≥rg√£o respons√°vel pela sa√ļde criado no per√≠odo revolucion√°rio e atuante tamb√©m depois dele –¬†Conseil G√©n√©rale d‚ÄôAdministration – centraliza e expande a Sa√ļde P√ļblica determinando o acesso de todos. Por meio desse √≥rg√£o, foi promulgada a ‚ÄúLei das Aut√≥psias‚ÄĚ (art. 25 do decreto de Marly) que cobrava uma quantia para enterrar pessoas falecidas nos hospitais que a grande maioria da popula√ß√£o n√£o tinha condi√ß√Ķes de pagar. Os corpos ent√£o iam para sala de aut√≥psias, permitindo “material” praticamente inesgot√°vel de estudo para os m√©dicos √°vidos de conhecimento. Tal situa√ß√£o levou muitos m√©dicos de outros pa√≠ses a estagiarem em Paris com objetivo de aprender as t√©cnicas de aut√≥psia e tamb√©m a nova Anatomia Patol√≥gica [3].

A reviravolta epist√™mica ocorrida nos mal-falados e escuros hospitais de Paris no s√©culo XIX repercute at√© hoje em todo o ed√≠ficio fulgurante da pr√°tica m√©dica contempor√Ęnea. No novelo complexo dessa reviravolta √© poss√≠vel destacar quatro fios-de-meada, quatro “vertentes fundacionais” de conceitos formadores (e tamb√©m deformadores, como veremos) do pensamento m√©dico atual. Vertentes que, de certa forma, j√° estavam presentes em dispersos¬†antecessores dos franceses e que, transformadas por estes, vieram tornar-se caudalosos rios nos quais os m√©dicos navegam hoje. Se conhecer a nascente de um rio talvez n√£o seja importante para naveg√°-lo, √© ao menos prudente estudar a geografia de seu leito para que saibamos onde (e como vamos chegar a sua foz). Tentarei mostrar nos pr√≥ximos posts de onde v√™m e para onde v√£o quatro das principais ideias surgidas na Paris de Balzac e Canguilhem.

 

[1] de Balzac H, de Carvalho A. A casa Nucingen. Companhia Nacional Editora; 1891. Fac-símile em francês no site da Biblioteca Nacional da França. A referida passagem se encontra na página 13 da obra.

[2] ResearchBlogging.orgCanguilhem, Georges (1988). Le statut epistémologique de Ia médecine. Hist. Phil. Life Sci., 10 (Suppl), 15-29.

[3] ResearchBlogging.org Waddington, I. (1973). The Role of the Hospital in the Development of Modern Medicine: A Sociological Analysis Sociology, 7 (2), 211-224 DOI: 10.1177/003803857300700204

Figuras retiradas do bonito blog Dittrick Museum.

 

Medicina N√£o-Humanista

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O humanismo tem significados diferentes dependendo da l√≠ngua que voc√™ fala [1]. Basicamente, se voc√™ √© um angl√≥fono identificar√° o humanismo com um tipo de “ate√≠smo esclarecido”, popular entre cientistas e “leigos de mente aberta” [2]. O “resto do mundo”, em especial a Fran√ßa, tem uma vis√£o algo negativa do que seria o humanismo. Por isso, n√£o √© de se surpreender que as rea√ß√Ķes a ele difiram entre os dois grupos. Um¬†anti-humanismo teria, assim, ao menos duas acep√ß√Ķes fundamentais de acordo com as correspondentes leituras propostas. Nesse sentido, cito a professora Kate Soper [1] em livre tradu√ß√£o

Se ‘falamos Ingl√™s’, ent√£o, o ‘anti-humanismo’ equivale √† rejei√ß√£o dogm√°tica de uma √©tica mediadora e conciliat√≥ria que os auto-intitulados¬†humanistas sempre consideraram um componente essencial de seu esclarecimento. Se ‘falamos franc√™s’, por outro lado, [o anti-humanismo] constitui-se em um novo tipo de esclarecimento a partir do qual toda forma de pensamento humanista √© revelada como t√£o ofuscante e mitol√≥gica quanto a teologia e a supersti√ß√£o que o movimento humanista tradicionalmente rejeita.

Essa dicotomia, pasmem, foi importada para o Brasil. Grosso modo, cientistas naturais tendem a adotar o “humanismo do tipo anglo-americano”, fundando, inclusive, associa√ß√Ķes ativistas aos moldes de seus colegas ultramarinos e norte-continentais. J√° os “cientistas” das Humanidades, larga e longamente influenciados pelo pensamento franc√™s, rejeitam o humanismo como o diabo √† cruz (n√£o resisti, perdoem).

A essa altura, algu√©m j√° est√° perguntando “Mas e a medicina?”. De fato, a eterna ambival√™ncia da medicina a coloca em rela√ß√£o sempre dif√≠cil com dicotomias simplificadoras. Sua rela√ß√£o com o humanismo ser√° subsidi√°ria da forma como a consideramos dentro do espectro acad√™mico. Se a tomarmos, a exemplo de alguns cientistas com quem tive aula na faculdade, como “nada mais do que uma discret√≠ssima subse√ß√£o da Biologia que se ocupa das mazelas de uma √ļnica esp√©cie‚ÄĚ e/ou como um ramo “patol√≥gico” da Antropologia, tenderemos esposar √† medicina um humanismo necess√°rio. Se, por outra via, a entendermos como a rela√ß√£o do paciente com seu m√©dico acrescida de tudo que envolve tal intera√ß√£o entre¬†sujeitos assim postos, a vis√£o continental, anti-humanista da medicina,¬†nos ser√° mais coerente.

Isso porque as cr√≠ticas continentais ao humanismo passam a fazer sentido tamb√©m como cr√≠ticas a uma medicina que tem, ultimamente, se esfor√ßado em ser humana. A lista √© grande mas a n√≥s basta entender que o humanismo ao colocar o Homem como o centro a partir do qual parte todo o seu entendimento do mundo, faz dele o natural sujeito de todas as coisas e tudo, portanto, o que n√£o √© Homem passa, naturalmente, a ser seu objeto. Inclusive o pr√≥prio Homem que, entretanto, veja s√≥, n√£o pode ser tomado na forma una e indivis√≠vel¬†que caracteriza as abordagens “human√≠sticas” dado que ele n√£o pode ser, ¬†a um s√≥ tempo,¬†sujeito e objeto. S√≥ √© poss√≠vel por esse m√©todo tomar o Homem em suas partes n√£o-humanas ou, melhor seria dizer, desumanizadas. E vejam se n√£o chegamos assim √† principal queixa que se faz √† medicina contempor√Ęnea! Se, por outra via, tentarmos reduzir a medicina a seu n√ļcleo duro – a intera√ß√£o m√©dico-paciente – e quisermos trabalhar com um outro modelo que n√£o a rela√ß√£o sujeito-objeto – por exemplo, uma rela√ß√£o sujeito-sujeito – vamos precisar de uma outra matriz conceitual que d√™ conta de explicar quais as condi√ß√Ķes de possibilidade de tal rela√ß√£o, mas para isso ser√° preciso deslocar o “eixo humanista” de modo a abrigar um cerne compartilhado de, ao menos, dois indiv√≠duos em igualdade de condi√ß√Ķes de fala. Seria preciso desarticular a medicina de sua face humanista. Seria preciso ent√£o, e vejam que ir√īnico falar desse modo nos dias de hoje, desumanizar a medicina.

O fato de o conceito de humano dividir o mundo em entes humanos e n√£o-humanos n√£o se constitui exatamente em um problema. “S√≥ √© preciso saber do que estamos dispostos a abrir m√£o em busca de nossa humanidade”, como escreve Vladimir Safatle [3], glosando o pr√≥prio Freud. Para Safatle, o que temos descartado como “inumano” se constitui em parte fundamental de nossa pr√≥pria humanidade e √© fonte de sofrimento social e tamb√©m cl√≠nico – da√≠ sua import√Ęncia para a medicina. O desafio dos humanistas √© construir um conceito inclusivo de humanismo que possa abrigar outras formas de ser do humano que n√£o se encaixem, ainda, no que √© considerado “humano” hoje. Uma medicina n√£o-humanista¬†poderia surgir, ent√£o, a partir da velha medicina que sempre se quis humana, mas que vem necessitando, recentemente, de estranhos e cada vez mais prevalentes “processos e protocolos de humaniza√ß√£o”.

 

[1] Soper, K. Humanism and Anti-humanism (Problems of modern European thought). Ed. Hutchinson. 1986.

[2] Apesar de haver quem pregue no Reino Unido o ateísmo não (ou anti)-humanista. Ver artigo no Guardian.

[3] Safatle, V. Grande Hotel Abismo РPor uma reconstrução da teoria do reconhecimento. Ed. WMF Martins Fontes РSão Paulo, 2012.

Arte com Papel

Via Street Anatomy.

DEK – Olhar e Ver Espelhos

Xadrez no Espelho

O que √© “olhar”? Literalmente, olhar √© “dar uma olhada”, um golpe d’olhos. √Č o movimento conjugado dos globos oculares em dire√ß√£o a algo ou algu√©m. Se, por um lado, quem n√£o olha fatalmente n√£o v√™, como √© sabido de todos, o inverso √© mesmo poss√≠vel, qual seja olhar de fato, sem nada ver. Por qu√™? “Ver”, assim como seu correlato “enxergar”, parecem conferir algo de interpretativo ao ato mesmo de olhar. A etimologia de “enxergar” √© classificada como “incerta” pelo Houaiss e pelo Dicion√°rio Etimol√≥gico da L√≠ngua Portuguesa, o que nos permite e(spec)ular (as raz√Ķes desses par√™nteses ser√£o esclarecidas abaixo). Em castelhano temos a palavra¬†envidia¬†que vem do latim invidere, sendo composta por “in-“¬†“p√īr sobre”, “ir para” e “videre”,¬†o pr√≥prio “ver”. Envidia significa, portanto, algo como “deitar o olhar sobre” e seria um √©timo poss√≠vel para nosso “enxergar”. Por outro lado, em latim ainda temos a palavra insecare, primeira pessoa do verbo inseco, que significa “cortar, divisar”. Foi sugerido [1] que a rela√ß√£o entre “cortar” e “saber”, que √© tamb√©m dada no voc√°bulo derivado do grego “an√°lise”, pudesse ter originado o “enxergar”. Incerto, de qualquer forma, mas plaus√≠vel e certamente aprovado ao menos por Michel Foucault[2].

E o que √© “ver”? A origem √© o latim¬†videre¬† como vimos e que, por sua vez, vem de uma raiz indoeuropeia¬†*weid-, comum, veja s√≥, √† palavra grega őĶőĻőīőŅŌā (eidos¬†= apar√™ncia, imagem) t√£o cara √† Plat√£o e que originou as palavras “androide”, “antropoide”, “ginecoide” e tantas outras com o significado de “assemelhado a” ou “na forma de”.¬†Interessante tamb√©m o fato de que, em bom ingl√™s, tal raiz tenha originado¬†wisdom¬†(sabedoria),¬†wise¬†(s√°bio),¬†wizard¬†(mago), todas palavras que de certa forma designam a capacidade que algu√©m tem de “ver mais longe”.

Peculiar √© o termo species¬†que tamb√©m significa “apar√™ncia”, “a(spec)to” (calma, j√° chegamos l√°) e “vis√£o” e deriva de uma raiz (spec)¬†(pronto!) que significa “olhar, ver”, raiz essa que pode ser encontrada tamb√©m em palavras como speculum, que n√£o significa apenas “espelho”, mas tamb√©m √© o nome que se d√° a um instrumento m√©dico utilizado para ver “interiores corp√≥reos”, muito utilizado em ginecologia (ali√°s, uma das “e(spec) ialidades” m√©dicas); spectrum, “imagem”, “fantasma”; specimen, “exemplo”, “signo”; spectaculum, “espet√°culo”. Raiz que, segundo Giorgio Agamben [3], se desdobra numa dial√©tica bastante interessante.¬†Species foi utilizado para traduzir para o latim o termo filos√≥fico¬†eidos (acima), derivando seu sentido para as ci√™ncias da natureza (esp√©cie animal ou vegetal) e para o com√©rcio, significando “mercadoria” e, mais tarde, o pr√≥prio dinheiro. Ainda segundo Agamben

“especioso” significa “belo” e, mais tarde, “n√£o verdadeiro”, “aparente”. “Esp√©cie” significa o que torna vis√≠vel e, mais tarde, o princ√≠pio de uma classifica√ß√£o de equival√™ncia. Causar esp√©cie significa “assombrar, surpreender” (em sentido negativo); mas que indiv√≠duos constituam uma esp√©cie nos traz seguran√ßa” [4] (it√°licos no original).

A esp√©cie √©, ent√£o, a imagem de uma coisa que se mostra ao olhar mas que, ao mesmo tempo, precisa ser fixada na pr√≥pria coisa para se constituir em uma identidade. Por isso, a f√≥rmula de Agamben √© t√£o promissora: “especial” √© o ser cuja ess√™ncia coincide com seu dar-se a ver, com sua esp√©cie.¬†Quando algu√©m diz que somos especiais, tal afirma√ß√£o pode constituir-se num elogio de autenticidade, mas tamb√©m numa cr√≠tica de impessoabilidade ou mesmo de insubstancialidade. “S√≥ personalizamos algo – referindo-o a uma identidade – se sacrificamos a sua especialidade” – diz Agamben.

E a coisa toda fica bem mais interessante quando observamos nossa pr√≥pria “esp√©cie” refletida num espelho. Isso porque o espelho √© o locus da descoberta de que nossa “esp√©cie”, nosso imago, n√£o nos pertence. E “entre a percep√ß√£o da imagem e o reconhecer-se nela h√° um intervalo que os poetas medievais denominavam amor“[5]. O espelho de Narciso √© essa experi√™ncia. “Se eliminarmos esse intervalo ou o prolongarmos indefinidamente, a imagem √© interiorizada como “fantasma”, e o amor recai na psicologia”[5], met√°fora para patologiza√ß√£o do Eu.

Nosso olhar seria então um meio pelo qual construimos um mundo e também reconhecemos os sujeitos que nele habitam. Entretanto, ao voltar-se sobre si e nos submeter ao escrutínio de seu recorte, um certo cuidado é preciso. Para que não comecemos a ver fantasmas onde eles jamais existiram.

 

[1] Takata, R. Personal communication.

[2] Foucault, M. Microf√≠sica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1984. “√Č que o saber n√£o √© feito para compreender, ele √© feito para cortar.‚ÄĚ p. 28.

[3] Agamben, G. Profana√ß√Ķes. Boitempo, 2007. Tradu√ß√£o e apresenta√ß√£o de Selvino J. Assmann. p. 52.

[4] Idem. p. 54.

[5] Idem. p. 53.

Experiências de Incorporação

Dusty bonesHier tanzt der Leib!
Wie sich Körper Рund Leiberleben im Tanz unterscheiden

(Aqui, o corpo que dança!
Quão distinta de corpo Рa experiência corpórea na dança)

Lars Oberhaus (aqui, em pdf)

Ao Digo, que anestesiou o dedo e se divertiu com o fato de que o dedo n√£o era mais (d)ele.

Se, ao tomar o t√≠tulo acima, um leitor ou leitora incautos imaginaram tratar-se o que segue de esp√≠ritos invadindo corpos, metempsicose ou coisas afins, lamento desapont√°-los. A mera pressuposi√ß√£o de que uma entidade an√≠mica, qualquer que seja o nome que se d√™ a ela, possa habitar um corpo humano, animal ou vegetal, criando assim tamb√©m a possibilidade de abandon√°-lo, √© uma extrapola√ß√£o distorcida e rasa do pensamento dualista revolucion√°rio de Ren√© Descartes (1596-1650). Entretanto, a maneira como a filosofia cartesiana tratou a corporeidade do ‚Äúser que pensa‚ÄĚ (res cogitans) viria a se constituir num dos principais pontos de cr√≠tica de toda sua filosofia. Na medida em que discursos mais recentes foram sendo constru√≠dos a respeito das rela√ß√Ķes mente-corpo e passaram a dar conta das aporias geradas pelo antecessor, o corpo ele mesmo passou a ser visto sob novos e promissores horizontes, com potenciais repercuss√Ķes na medicina. Apesar de tais discursos terem surgido precocemente na cr√≠tica a Descartes (ver por exemplo, Spinoza 1632-1677 e¬†David Hume¬†1711-1776), ao que parece, somente em 1945, com a publica√ß√£o de Fenomenologia da Percep√ß√£o de Maurice Merleau-Ponty, o corpo parece ter sido entendido para al√©m de uma simples ferramenta da mente, da vontade, ou do sujeito, como queiram.

Um desses discursos √©, portanto, a fenomenologia. Ela talvez ainda tenha bons frutos a dar sobre essa quest√£o tendo em vista suas surpreendentemente pouco exploradas possibilidades de an√°lise, ao menos no √Ęmbito da medicina. Pretendo mostrar nas pr√≥ximas linhas, como uma abordagem fenomenol√≥gica inviabiliza o discurso cartesiano da corporeidade. Para isso, nos ser√° √ļtil rever o esbo√ßo do Cogito¬†que Jenny Slatman [1] fez a prop√≥sito de uma discuss√£o sobre “interioridade” das imagens m√©dicas. A tese de Slatman √© muito interessante. Ela diz que apesar de obtermos imagens corporais cada vez mais n√≠tidas de nossos corpos em vida, elas n√£o representariam nossa interioridade, nosso corpo vivo. Tal discuss√£o se insere no contexto da virtualiza√ß√£o do corpo pela medicina, assunto caro a esse espa√ßo, mas do qual n√£o nos ocuparemos agora. Passemos ent√£o, a Descartes.

O Método Cartesiano

Descartes inicia uma d√ļvida metodol√≥gica que o leva a uma busca do fundamento do conhecimento. “Qual seria a √ļnica coisa da qual n√£o posso duvidar?” – √© a sua pergunta. A resposta que obt√©m √© “mesmo que possa duvidar da exist√™ncia de tudo, ainda resta aquilo que duvida”. Essa “coisa duvidante” √© um ego incorp√≥reo – j√° que as propriedades f√≠sicas est√£o tamb√©m submetidas √† d√ļvida -, e que nem sequer pode ser imaginado – outra situa√ß√£o altamente duvidosa. Sua √ļnica propriedade √© a d√ļvida, ou melhor, o pensamento da d√ļvida: “Eu duvido, logo penso, logo existo” (ou no original em franc√™s,¬†“Puisque je doute, je pense; puisque je pense, j’existe“). Tal racioc√≠nio exclui tudo o que √© exterior a mim, ou seja, implica em uma ren√ļncia do mundo e, com ele, tamb√©m do pr√≥prio corpo. A res cogitans cartesiana √© uma interioridade incorp√≥rea. O corpo √© res extensa, uma outra coisa entre as coisas. Fonte de dados duvidosos.

O Fen√īmeno do Toque

No livro Fenomenologia da Percep√ß√£o, Merleau-Ponty cita uma experi√™ncia descrita por Husserl em seu Ideias II[2] que utiliza-se da distin√ß√£o feita em alem√£o de corpo como objeto vivo (K√∂rper)¬†ou como experi√™ncia vivida (Leib).¬†Tal distin√ß√£o n√£o existe em portugu√™s (em ingl√™s e franc√™s, tampouco) e √© provavelmente vinculada ao problema teol√≥gico crist√£o reformista da insufici√™ncia do conceito de corpo biol√≥gico na articula√ß√£o de um discurso que combine¬†a pessoa¬†individual com a alma imaterial,¬†em especial no rito da Comunh√£o. Haveria, assim, duas formas de experimentar nossa natureza:¬†no modo de experi√™ncia exterior objetificada (K√∂rper), com respeito √† natureza que n√≥s temos e nossa rela√ß√£o com outros entes; ou¬†no modo de auto-consci√™ncia (ou auto-afeto) (Leib), em rela√ß√£o ao que n√≥s somos (lembrar que Leben √© vida). Notar, como tentei mostrar na (mal traduzida) frase que epigrafa o post (aceito sugest√Ķes!), como tais conceitos se confundem ao serem transpostos para o portugu√™s.

A experi√™ncia consiste em tocar com a m√£o direita (D) a m√£o esquerda (E). A m√£o D √© ativa nesse processo em contraste com a E, tocada passivamente e poder√≠amos consider√°-la o¬†sujeito, sendo a E, o objeto. At√© aqui, nada de mais. A inova√ß√£o de Husserl √© lembrar-nos que tocar a pr√≥pria m√£o n√£o √© o mesmo que tocar um outro objeto qualquer. H√° uma enorme diferen√ßa entre tocar minha m√£o e tocar o teclado do computador, por exemplo. Nas palavras de Slatman “A m√£o tocada sente que √© tocada, sente sua tocabilidade“. E completa “a sensa√ß√£o da pr√≥pria tocabilidade marca a transi√ß√£o do corpo de K√∂rper para Leib”.¬†Tocar minha m√£o e reconhec√™-la como minha √© bem diferente que tocar um objeto qualquer.¬†Algu√©m poderia dizer aqui que o Leib nada mais √© que nossa mente e nesse sentido n√£o se diferencia absolutamente da res cogitans cartesiana. Seria, se fosse um “Leib puro”. Entretanto, √© essencial ao Leib ter a experi√™ncia do pr√≥prio corpo, que √© indissoci√°vel do K√∂rper. Se o Leib assegura a sensa√ß√£o de auto-afeto como pr√≥pria, ele n√£o pode existir sem a possibilidade da tocabilidade que √© oferecida pelo “material” do¬†K√∂rper,¬†que, apesar de ser questionado, n√£o pode ser eliminado.¬†O¬†Leib tem de ter uma espacialidade. Em termos cartesianos, o Leib poderia ent√£o ser comparado a uma experi√™ncia mental de sensa√ß√Ķes, mas que n√£o consegue se desvencilhar de sua¬†res¬†extensa f√≠sica. Posso duvidar de tudo, mas n√£o posso questionar o fato de que o corpo que √© tocado √© o meu corpo e para tal experi√™ncia de “propriedade”* necessito de um corpo f√≠sico. N√£o d√°. N√£o h√° espa√ßo para esse tipo de ente na filosofia cartesiana.

O fato de o Cogito, ou o sujeito, nunca “purificar-se” completamente de sua fisicalidade implica, por um lado, na coexist√™ncia, mas n√£o na coincid√™ncia, do K√∂rper e do Leib,¬†j√° que, caso coincidissem, a pr√≥pria experi√™ncia seria imposs√≠vel. Por outro, justifica a afirma√ß√£o de que a consci√™ncia n√£o √© apartada do corpo. √Č embutida, incorporada, ou para usar uma terminologia automotiva, √© uma “tecnologia embarcada” nele. √Č na dial√©tica entre K√∂rper e Leib que surge o espa√ßo de sua manifesta√ß√£o. Slatman usa isso para demonstrar sua tese de que nossas imagens m√©dicas est√£o mais para o p√≥lo¬†K√∂rper que √© o corpo visto. Leib √© o corpo que est√° vendo.”Meu corpo n√£o √© apenas uma coisa que pode ser vista, mas que tamb√©m pode ver”. “√Č Leib porque esse “poder ver” est√° entrela√ßado com o movimento e o espa√ßo e n√£o √© um modo mental (cartesiano) de ver, mas um modo incorporado de ver”. Mas deixemos Slatman e suas imagens agora.

A n√≥s interessa o fato de que, com isso, o corpo abre a possibilidade de obter um tipo de conhecimento mundano imposs√≠vel de se conseguir por outros meios. Como diz Nietzsche: “A coisa maior, por√©m, em que n√£o queres crer – √© o teu corpo tua grande raz√£o: essa n√£o diz Eu, mas faz Eu” [3]. “Fazer Eu” √© um conceito gr√°vido de implica√ß√Ķes, inclusive para o consigo mesmo.

*Slatman usa o termo “me-ness” que traduzi como “propriedade”, mas que poderia ser “eu-dade”, por exemplo.

ResearchBlogging.org[1] Slatman, Jenny (2009). Transparent Bodies: Revealing The Myth Of Interiority The Body Within, pp 107-122. DOI: 10.1163/ej.9789004176218.i-228.40

[2] Husserl, Edmund (1989). Ideas pertaining to a pure phenomenology and to a phenomenological philosophy. Second book: Studies in the phenomenology of constitution. Trans. Richard Rojcewicz and André Schuwer. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. (Livro bem difícil de ler!!)

[3] Nietzsche, F (2011) Assim Falou Zaratustra. Dos Desprezadores de Corpos. p.34-35. Tradução Paulo César de Souza. Companhia das Letras.

Imagem de Sophia Ahmed no Street Anatomy. Clique na figura para ver o original.

Medicina, a √öltima Flor

O Minist√©rio da Educa√ß√£o anunciou nesta ter√ßa-feira (3/12/13) a rela√ß√£o dos 42 munic√≠pios pr√©-selecionados para a implanta√ß√£o de novos cursos de gradua√ß√£o em medicina por institui√ß√Ķes particulares de ensino superior. S√£o eles:

Bahia: Alagoinhas, Eunápolis, Guanambi, Itabuna, Jacobina e Juazeiro
Ceará: Crato
Espírito Santo: Cachoeiro de Itapemirim
Goi√°s:¬†Aparecida de Goi√Ęnia
Maranhão: Bacabal
Minas Gerais: Muriaé, Passos, Poços de Caldas e Sete Lagoas
Pará: Ananindeua e Tucuruí
Pernambuco: Jaboatão dos Guararapes
Piauí: Picos
Paraná: Campo Mourão, Guarapuava e Umuarama
Rio de Janeiro: Três Rios
Rio Grande do Sul: Erechim, Ijuí, Novo Hamburgo e São Leopoldo
S√£o Paulo:¬†Ara√ßatuba, Araras, Assis, Bauru, Cubat√£o, Guaruj√°, Indaiatuba, Ja√ļ, Limeira, Mau√°, Osasco, Pindamonhangaba, Piracicaba, Rio Claro, S√£o Bernardo do Campo e S√£o Jos√© dos Campos.

O estado de S√£o Paulo tem, como mostra a lista, 16 munic√≠pios entre os pr√©-selecionados o que, somados √†s 37 escolas m√©dicas j√° existentes, totalizam exatamente 53 unidades de ensino de gradua√ß√£o em medicina em territ√≥rio paulista. Destas, apenas 4 s√£o p√ļblicas e, consideradas as melhores, s√£o tamb√©m as mais concorridas.

A primeira pergunta que me ocorre √©: O Brasil precisa de mais m√©dicos? A resposta me parece claramente afirmativa. Segunda: O que o pa√≠s est√° fazendo para que isso seja resolvido? Abrir novas faculdades de medicina poderia parecer realmente uma alternativa vi√°vel e l√≥gica. Entretanto, como mostrei h√° algumas semanas atr√°s, isso j√° foi feito √† exaust√£o!! Nos 8 anos de governo FHC e nos seguintes 8 anos de governo Lula, foram abertos 86 cursos de medicina, a grande maioria privados, ao longo de todo o territ√≥rio nacional. Os chamados “vazios assistenciais” foram preenchidos? N√£o. O SUS ficou mais abastecido de m√©dicos dispostos a trabalhar nas condi√ß√Ķes a eles impostas? Tamb√©m n√£o. (N√£o vou nem enveredar por outras profiss√Ķes da Sa√ļde, como por exemplo, a enfermagem, que tem in√ļmeros cursos e continua sendo pouqu√≠ssimo valorizada e tampouco remunerada de forma condizente a sua enorme import√Ęncia. Meu foco aqui √© a profiss√£o de m√©dico e seu papel no sistema de Sa√ļde brasileiro.)

Tudo leva crer que a solu√ß√£o de nosso problema n√£o est√°, portanto, no n√ļmero de m√©dicos formados, mas sim, no tipo de m√©dico que formamos. Desde o in√≠cio do s√©culo, optamos por um modelo de ensino¬†que faz do m√©dico um intelectual, no sentido de elite pensante, da medicina. Nossa forma√ß√£o √© muito dispendiosa, n√£o s√≥ em recursos, como em tempo, al√©m de intimamente relacionada √† tecnologia e √† ci√™ncia. Desta √ļltima emprestamos a ideologia, normas de conduta e, mediante um velado imperativo moral, somos compelidos √† contribuir com ela, sob o risco de perdermos reconhecimento e status. Tudo isso nos transforma em profissionais exigentes, consumidores de recursos e eternos insatisfeitos. Nossa longa forma√ß√£o s√≥ vale a pena se, ao fim e ao cabo, pudermos ser remunerados de forma “justa” pelo vasto tempo que passamos estudando e em treinamento. Sem falar nos congressos e cursos de atualiza√ß√£o que nos s√£o exigidos. Dizem alguns amigos da √°rea que a¬†vida √ļtil de um cirurgi√£o vai, em m√©dia, at√© os 70 anos. “Se n√£o fizermos o p√©-de-meia at√© l√°‚Ķ” – e fecham a frase com uma careta de preocupa√ß√£o. Esse racioc√≠nio caricaturado aqui √© disseminado em seus mais variados graus no pensamento de cada m√©dico.

A abertura dessas novas faculdades de medicina, a meu ver, deve ser precedida pela discuss√£o de qual modelo de forma√ß√£o m√©dica ser√° o adotado nelas. H√° alternativas. Os m√©dicos cubanos v√™m de outra matriz te√≥rica da medicina. As faculdades de Nurse Practitioner no Canad√°, Austr√°lia e EUA preenchem v√°rios requisitos daquele tipo de profissional que buscamos. Se os problemas da Sa√ļde P√ļblica brasileira n√£o foram resolvidos com a abertura de 86 escolas m√©dicas no in√≠cio dos anos 2000, como concordar com a insist√™ncia nesse tipo de solu√ß√£o (que chamei de “l√≥gica de RH“)?

O que fazer se nem entidades m√©dicas, nem tampouco l√≠deres nacionais, reconhecem que h√° um modelo?¬†Que houve uma op√ß√£o¬†e que talvez hoje ela n√£o seja a mais adequada, necessitando de uma corre√ß√£o em sua rota? Que fazer se l√≠deres nacionais, entidades m√©dicas, professores, m√©dicos, donos de hospitais, planos de sa√ļde, e todos que vivem e/ou trabalham com a Sa√ļde neste pa√≠s e que t√™m uma caneta na m√£o, d√£o cabe√ßadas e parecem tatear √†s escuras, ajudando a demonizar uma classe profissional de forma rasa e inconsequente, sem que a verdadeira quest√£o subjacente √† toda superf√≠cie ca√≥tica na qual se d√° o embate seja sequer ao menos arranhada?

A medicina, da forma como a conhecemos hoje, n√£o vai durar muitos anos.¬†H√° quem veja nisso uma coisa boa. H√° quem lamente. Eu acredito que n√£o √© necess√°rio destruir um modelo para construir outro. H√° que se preservar o que h√° de bom e corrigir o que h√° de errado. Ao¬†parafrasear Bilac e utilizar o bord√£o de que a medicina¬†√© a √ļltima flor, me refiro, diferentemente do poeta, a v√°rias “plan√≠cies” das quais a medicina poderia ser um derradeiro legado. Gostaria de chamar a aten√ß√£o com isso para o topos de uma profiss√£o encravada na fronteira de um embate ideol√≥gico; emboscada, de um lado, pela economia e o monetarismo, de outro, pela tecnoci√™ncia; submersa, portanto, nos tecidos profundos de um corpo social da qual ela mesma √© um subproduto. Entranhada na sociedade, a medicina, ao mesmo tempo em que cuida de males, tamb√©m adoece como parte desse todo. Tamb√©m ela, medicina, reproduz a tens√£o do corpo que habita e examin√°-la com cuidado talvez seja a melhor forma de diagnosticar o mal maior. Nesse sentido, ela funciona como nosso pr√≥prio mecanismo de cicatriza√ß√£o:¬†os genes controladores da divis√£o celular que nos regenera guardam consigo o terr√≠vel poder de nos matar. Naquele caso, e tamb√©m aqui no nosso, n√£o pelas faltas, mas pelos excessos.

Flor no deserto

Atualização (28/12/2013)

Na PORTARIA No 731, DE 19 DE DEZEMBRO DE 2013 do D.O.U. (pdf) foi publicada nova lista de municípios pré-selecionados para implantação de curso de graduação em medicina por instituição de educação superior privada (grifos meus), acrescida de 7 outras cidades. São elas:

1. MG: Contagem

2. PR: Pato Branco

3. RJ: Angra dos Reis, Itaboraí

4. RO: Vilhena

5. SC: Jaragu√° do Sul

6. SP: Guarulhos

Com isso a Grande SP poder√° receber mais uma escola m√©dica, totalizando ent√£o, numa √°rea de aproximadamente 20 milh√Ķes de habitantes, 14 faculdades de medicina, se n√£o considerarmos Jundia√≠ e Mogi das Cruzes como parte da conurba√ß√£o paulistana.

Glicose Média Estimada

O Sr. Apol√īnio olhou seus exames pela p√°gina do laborat√≥rio na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diab√©tico!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu m√©dico. Na consulta, verificou com aux√≠lio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum¬†que era de 87. A segunda, chamada de glicose m√©dia estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “S√™o” Apol√īnio est√° ou n√£o diab√©tico?

Esta tem sido uma d√ļvida comum no consult√≥rio desde que um exame chamado de glicose m√©dia estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioqu√≠micos de alguns laborat√≥rios. Ele √© derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpreta√ß√£o, uma combina√ß√£o de conceitos bioqu√≠micos, fisiol√≥gicos e estat√≠sticos aliados ao julgamento cl√≠nico e estimativas bayesianas sum√°rias. Tais conjecturas d√£o bem a ideia da complexidade envolvida na interpreta√ß√£o e aplica√ß√£o cl√≠nica de um dado laboratorial de forma respons√°vel. Outros textos relacionados a esse tema s√£o O Check-up, ‚ÄúProcuradores‚ÄĚ e ‚ÄúAchadores‚ÄĚ e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpreta√ß√£o dos exames que, claro, n√£o se resume a avaliar se os resultados est√£o ou n√£o dentro dos valores de refer√™ncia.

Mas, voltemos ao Seu Apol√īnio e seu poss√≠vel diabetes.

O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, √© a eleva√ß√£o cr√īnica e persistente da concentra√ß√£o de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interst√≠cio, urina, etc). Esse aumento estimula a liga√ß√£o n√£o-enzim√°tica da glicose com prote√≠nas org√Ęnicas, sendo as mais estudadas a albumina, o col√°geno, a LDL (fra√ß√£o que carrega a mol√©cula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a fun√ß√£o de levar o oxig√™nio dos pulm√Ķes para os tecidos perif√©ricos e, para isso, tem uma “rela√ß√£o de amor e √≥dio” com o¬†g√°s. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxig√™nio durante sua passagem pela circula√ß√£o pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir m√£o dele de modo a liber√°-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudan√ßa de comportamento” da hemoglobina √© mediada por intera√ß√Ķes complexas entre os pr√≥tons, o √Ęnion cloreto, uma mol√©cula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o g√°s carb√īnico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da c√©lula vermelha, a hem√°cia.

Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.

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 Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.

A hemoglobina, como sabemos, est√° empacotada dentro das hem√°cias, uma das poucas c√©lulas do organismo que n√£o necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adapta√ß√£o √© importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hem√°cias s√≥ utiliza a via glicol√≠tica, n√£o conv√©m ao entregador de pizza experimentar um peda√ßo da encomenda. Uma vez glicada, a mol√©cula de hemoglobina s√≥ se livrar√° de seus a√ß√ļcares quando for destru√≠da e isso ocorre quando a hem√°cia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no ba√ßo ou no f√≠gado, ela ficar√° aprisionada em pequenos canais chamados sinus√≥ides e ser√° lisada (explodir√°) liberando seu conte√ļdo para que seja reciclado. √Č poss√≠vel por meio de t√©cnicas de laborat√≥rio dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos √© um gr√°fico semelhante ao da figura 2 abaixo.

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Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).

Ora, qual √© a vida m√©dia de uma hem√°cia? Em torno de 120 dias. Ent√£o, algu√©m, h√° muitos anos atr√°s, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentra√ß√£o de glicose que “bombardeou” suas hem√°cias nos √ļltimos… 120 dias! Genial, n√£o? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada √† glicose normalmente, sendo desprez√≠vel a participa√ß√£o de outros a√ß√ļcares.¬†A glicemia ap√≥s um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c n√£o nos deixar√° enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos √ļltimos meses, o m√©dico saber√°. (Risada maligna).

Mas e a tal da glicose m√©dia estimada? Partindo-se do princ√≠pio de que existe uma rela√ß√£o direta entre a concentra√ß√£o de glicose plasm√°tica e a taxa de glica√ß√£o da hemoglobina, a HbA1c √© um reflexo das varia√ß√Ķes da glicemia nos √ļltimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose m√©dio durante todo o per√≠odo; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hem√°cias. Esta √© a glicose m√©dia estimada. Sua rela√ß√£o com a HbA1c pode ser expressa pela fun√ß√£o

GME¬†(mg/dl) = 28,7 √ó HbA1c ‚ąí 46,7

Que d√° origem a tabela da figura 3.

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 Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).

Isto posto, os valores de HbA1c e da GME s√£o √ļteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos t√™m mostrado que os n√≠veis de HbA1c e sua correlata GME s√£o preditivos de complica√ß√Ķes do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.

image8Fig 4. Risco Relativo de complica√ß√Ķes a longo prazo de acordo com o n√≠vel de HbA1c (clique na figura para o original).

Al√©m disso, a HbA1c vem tamb√©m sendo utilizada para o diagn√≥stico de diabetes. Pessoas com n√≠veis acima de 6,5% s√£o considerados diab√©ticos pela Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde¬†com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espa√ßo de tempo para confirma√ß√£o. N√≠veis entre 6,0 e 6,5% t√™m risco aumentado para a doen√ßa e devem ser acompanhados de perto al√©m de incentivados √† realizar mudan√ßas nos h√°bitos e tentar perder peso.

Mas e o S√™o Apol√īnio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou n√£o diabetes. Se desenvolvermos a f√≥rmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o in√≠cio do texto – outra risada maligna). Conclus√£o, S√™o Apol√īnio ainda n√£o est√° diab√©tico, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…

Uma Redenção para a Psicanálise?

reinaldo_caricatura_freudRenato Mezan [1] conta¬†que foi Freud quem escreveu o verbete “psican√°lise”¬†para a Enciclop√©dia Brit√Ęnica em 1923. L√°, defendeu que a psican√°lise √© o nome que se d√° a 3 coisas diferentes: Em primeiro lugar, √© um m√©todo para investiga√ß√£o (Forschen) de fen√īmenos n√£o acess√≠veis por outros m√©todos seculares (excluindo ent√£o as possibilidades – plaus√≠veis – religiosas e sobrenaturais de abordagem dos problemas mentais). √Č, tamb√©m, o conhecimento obtido a partir dessa investiga√ß√£o e, por fim, √© a aplica√ß√£o desse conhecimento a situa√ß√Ķes cl√≠nicas (Heilen). A¬†aplica√ß√£o das teorias freudianas em situa√ß√Ķes n√£o-cl√≠nicas¬†√© t√£o problem√°tica quanto, por exemplo, a aplica√ß√£o das teorias darwinianas a contextos n√£o-relacionados √† biologia (ver este artigo em pdf) mas, sendo √°reas de integra√ß√£o, fronteiras de saberes, tais incurs√Ķes sempre acabam por promover novos¬†insights¬†e permitir novos estudos. Nas situa√ß√Ķes cl√≠nicas, englobadas nas duas primeiras defini√ß√Ķes, a psican√°lise realmente persiste como pr√°tica e parece ter algo a dizer sobre os tais “fen√īmenos que n√£o s√£o acess√≠veis por outros m√©todos seculares”.

Recentemente, uma metan√°lise¬†[2] (estudo onde dados de v√°rios estudos¬†s√£o reunidos e submetidos a um tratamento estat√≠stico) de 14 artigos totalizando 603 pacientes, aponta para a conclus√£o, algo in√©dita, de que a psican√°lise consegue de fato mudan√ßas mensur√°veis em pacientes com dist√ļrbios psiqui√°tricos complexos, mas salienta que a falta de grupos-controle se constitui em s√©ria limita√ß√£o √† interpreta√ß√£o dos resultados. Outros estudos, com metodologia n√£o t√£o apurada como este, j√° tinham indicado que a psican√°lise, aquela mesma baseada na tr√≠ade edipiana ou na conflitua√ß√£o interpessoal, no caso dos p√≥s-cl√°ssicos, na qual o terapeuta fica numa poltrona ATR√ĀS do div√£ em que o paciente est√° deitado, quem diria, parece ter seus efeitos demonstrados “cientificamente”.

Sempre pensei existir um certo exagero em torno da psican√°lise. Sua liga√ß√£o com a filosofia sempre me fascinou mas terminou por criar uma imagem algo estilha√ßada dela, o que, obviamente, n√£o exclui minha¬†incompet√™ncia em compreend√™-la(s). Fiz alguns cursos, aprendi coisas interessantes. Tenho v√°rios pacientes e amigos psicanalistas, alguns at√© bem conhecidos. Questionar a efic√°cia da psican√°lise nas suas mais variadas vertentes, para eles, √© como questionar o oxig√™nio que respiramos. Tal √© o dilema que um m√©dico, nascido e criado em ambientes “baseados em evid√™ncia”, se defronta e que, n√£o fosse eu um ranheta auto-referente em quest√Ķes que envolvem a pr√°tica m√©dica, faria, como outros, ouvidos moucos e tocaria a vida j√° complexa e trabalhosa o suficiente. Mas, a vida d√° voltas…

Foi ent√£o que o¬†Fredrik Svenaeus¬†me apresentou o¬†Heidegger. O Heidegger, √† sua maneira, exigiu que eu lesse o¬†Ricoeur, um de seus mais brilhantes disc√≠pulos. E lendo o Ricoeur conheci o¬†Roy Schafer¬†que teve a mesma ideia que eu tive, s√≥ que a publicou em¬†1976¬†(isso sempre acontece¬†comigo!): poderia toda a psican√°lise ser subsumida ao fen√īmeno da linguagem? Posteriormente, Schafer escreveu um artigo resumido de suas ideias e que discuto brevemente abaixo [3].

No pref√°cio do artigo, Schafer come√ßa dizendo que Freud realmente queria que a psican√°lise tivesse a melhor conota√ß√£o cient√≠fica poss√≠vel para a √©poca na qual foi criada (pre√ßo alto que ele paga at√© hoje), mas que essa conota√ß√£o pode ter uma leitura diferente. De acordo com essa leitura, Freud criou “apenas” um sistema complexo de regras para comunica√ß√£o entre duas pessoas, um terapeuta e seu paciente (ou analisando, argh!). Assim, prossegue ele “psicanalistas te√≥ricos de diferentes credos (isso!) t√™m empregado princ√≠pios interpretativos ou c√≥digos diferentes, pode-se dizer at√©, diferentes¬†estruturas narrativas¬†para desenvolver suas formas de fazer an√°lise e falar sobre ela” (grifos meus). Essas estruturas narrativas s√£o importantes n√£o porque analisam dados, tal como o projeto inicial de Freud, mas porque nos dizem o que deve ou n√£o ser considerado dado na hist√≥ria que est√° sendo constru√≠da. Isso √© importante porque n√£o h√° interpreta√ß√Ķes definitivas. H√° interpreta√ß√Ķes que fazem sentido; outras que n√£o. O dados n√£o s√£o encontrados, s√£o constru√≠dos ou constitu√≠dos ou, at√© mesmo, buscados. A partir de ent√£o, o autor envereda para exemplos e mais exemplos no intuito de demonstrar sua tese.

Ricoeur [4], por sua vez, vai citar Schafer no contexto de uma poss√≠vel estrutura pr√©-narrativa da experi√™ncia. O problema de Ricoeur consiste, grosso modo,¬†especificamente nessa se√ß√£o do seu monumental trabalho, em fundamentar o mundo das experi√™ncias – que ele apelida de m√≠mesis I – com um certo “enredamento pr√©-narrativo”; com o que ele chama de “hist√≥ria (ainda) n√£o contada” e ele usa o exemplo da psican√°lise para ilustrar tal conceito. Nesse ponto, vale a leitura do original:

O paciente que fala com o psicanalista lhe traz fragmentos de hist√≥rias vividas, sonhos, “cenas primitivas”, epis√≥dios conflituosos; pode-se perfeitamente dizer sobre as sess√Ķes de an√°lise que elas t√™m por finalidade e por efeito que o analisando tire desses fragmentos de hist√≥ria uma narrativa que seria ao mesmo tempo mais insuport√°vel e mais intelig√≠vel. Roy Schafer ensinou-nos at√© a considerar o conjunto das teorias metapsicol√≥gicas de Freud como um sistema de regras para recontar as hist√≥rias de vida e elev√°-las √† categoria de hist√≥rias de caso. Essa interpreta√ß√£o narrativa da teoria psicanal√≠tica implica que a hist√≥ria de uma vida procede de hist√≥rias n√£o contadas e recalcadas na dire√ß√£o de hist√≥rias efetivas que o sujeito poderia assumir para si e ter por constitutivas de sua identidade pessoal. √Č a busca dessa identidade pessoal que garante a continuidade entre a hist√≥ria potencial ou incoativa e a hist√≥ria expressa pela qual nos responsabilizamos.

Isso pode ser entendido como uma redenção. Simplifica escandalosamente o processo psicanalítico e, de quebra, além de explicar seus efeitos benéficos, abre uma avenida investigativa que é a via dos efeitos da linguagem na constituição da identidade do indivíduo e de suas patologias. Nesse sentido, pouco importa quais códigos se utilize para narrar. O psicanalista oferece, de acordo com seu credo, um vocabulário a seu paciente. Dá certo quando o paciente incorpora (torna corporal) essa nova linguagem e a utiliza para recontar sua(s) história(s). Esse movimento de encadeamento entre fatos aparentemente não relacionados se torna inteligível por meio da narrativa e por isso, fica muito mais difícil de suportar, podendo gerar catarse e suscitando, por que não?, a cura. Ricoeur, ainda avança profundamente nessa espiral de contar e recontar; interpretar e re-interpretar, mas a nós basta a ideia inicial.

Se nossa identidade, ou ao menos o que n√≥s entendemos por n√≥s-mesmos, √© constru√≠da tendo como base o mundo das experi√™ncias, seu impacto e suas interpreta√ß√Ķes, ao fornecer um c√≥digo de s√≠mbolos, mitologias, modelos, enfim, um vocabul√°rio ao paciente, o psicanalista facilita a recontagem dessa hist√≥ria e a reconstru√ß√£o e consci√™ncia da identidade pelo analisando. N√£o precisamos mais escarafunchar c√©rebros na busca anat√īmica do ID ou do EGO. Eles est√£o, junto com todos os outros componentes do aparelho ps√≠quico, “encriptados” na nossa linguagem.

 

[1] Renato Mezan.¬†Pesquisa em psican√°lise: algumas reflex√Ķes.¬†J. Psicanal.¬†[online]. 2006, vol.39, n.70 pp. 227-241 . Dispon√≠vel¬†aqui. ISSN 0103-5835.

ResearchBlogging.org[2] de Maat S, de Jonghe F, de Kraker R, Leichsenring F, Abbass A, Luyten P, Barber JP, Rien Van, & Dekker J (2013). The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach. Harvard review of psychiatry, 21 (3), 107-37 PMID: 23660968

[3] Roy Schafer (1980). Narration in the Psychoanalytic Dialogue. Critical Inquiry, 7 (1), 29-53 DOI: 10.1086/448087

[4] Paul Ricoeur (2010). Tempo e Narrativa. Vol 1, pág 128. Martins Fontes РSão Paulo. Tradução Cláudia Berliner.

Cartum do baiano Reinaldo Gonzaga. Tirada daqui.