A Febre Hemorrágica do Ebola
Em 1976, no antigo Zaire, hoje República Democrática do Congo (RDC), uma estranha e desconhecida doença caracterizada por febre alta, hemorragias na pele e nos órgãos internos, começou a acometer os moradores de uma pequena cidade ribeirinha chamada Yambuku. A mortalidade chegou a quase 90% e chamou a atenção das autoridades. Após auxílio internacional, um grupo de pesquisadores descobriu que o agente causador era um vírus filamentoso da mesma família do Marburg descrito na Alemanha, quase uma década antes. O vírus foi batizado como Ebolavirus (pronuncia-se ébola) dado que a doença já era conhecida como Febre Hemorrágica do Ebola, segundo o rio que banhava a cidade, tributário do Mongala que, por sua vez, desemboca no grande rio do Congo.
No mesmo ano, nas cidades de Maridi e Nzara, Sudão do Sul, a mais de 1000 km em linha reta ao norte de Yambuku, uma epidemia com características muito semelhantes também eclodiu. Pesquisadores encontraram uma variante do mesmo vírus do Ebola nos pacientes acometidos. Outras epidemias surgiram no final da década de 70, não só na África, o que, ao fim e ao cabo, permitiu a identificação de 5 sorotipos da família Ebola: 1. Bundibugyo ebolavirus (BDBV); 2. Zaire ebolavirus (EBOV); 3. Reston ebolavirus (RESTV); 4. Sudan ebolavirus (SUDV); 5. Taï Forest ebolavirus (TAFV). O RESTV foi encontrado em macacos importados de Mindanao, nas Filipinas, para Reston, Virginia, nos Estados Unidos e não é considerado causador de doença humana.
O comportamento epidemiológico estranho do Ebola não parou por aí. Após ter aparecido na África em 1976 – 1979, ele simplesmente sumiu das estatísticas até 1994. Acredita-se que permaneceu oculto, circulando em seus reservatórios naturais. Um reservatório natural de um patógeno é um hospedeiro, animal ou inseto, que por não apresentar as características da doença, “convive” com o agente de forma pacífica. No Brasil, tatus são reservatórios para doença de Chagas e morcegos podem abrigar o vírus da raiva. O problema é que, no caso do Ebolavirus, esse reservatório, até hoje pelo menos, não foi confirmado, suspeitando-se de roedores e morcegos já que seu primo, o Marburg, tem como reservatório um morcego de caverna (o Rousettus aegyptiacus).
A Febre Hemorrágica do Ebola é o protótipo de uma zoonose. Uma zoonose é uma doença transmitida por animais (e.g. Raiva), e também não foram encontrados vetores para a doença. Um vetor é um bicho (pode ser animal ou inseto) que transmite determinada doença (e.g. o mosquito da Dengue, Aedes aegypti). O comportamento esquivo das epidemias poderia ser explicado por situações que alterariam o ecossistema dos reservatórios proporcionando altos índices de infecção nos humanos de tempos em tempos.
Quadro Clínico
O período de incubação da doença é de 4 a 10 dias (variando de 2 a 21). É, logo de início, uma doença sistêmica (como são por exemplo, os casos de infecção generalizada por bactérias – sepse -, as vasculites de causas imunológicas, a pancreatite aguda necro-hemorrágica, grandes queimados e politraumatismos extensos), o que dificulta seu tratamento e aumenta sua gravidade. O paciente sente-se extremamente indisposto, com dor abdominal, náuseas e vômitos (que podem conter sangue), diarreia (com ou sem sangue), falta de ar, tosse, pressão baixa, dor de cabeça, confusão mental e coma. Podem ocorrer hemorragias cutâneas e viscerais e a pele costuma descamar para cicatrizar ad integrum nos sobreviventes. Um quadro chamado de coagulopatia intravascular pode ocorrer e é, em geral, fatal. Virtualmente, todos os vasos sanguíneos do organismo podem sangrar e o quadro é realmente dramático. Tal problema não é, infelizmente, incomum em casos graves causados por outras doenças e não é uma exclusividade do Ebola. A Dengue, por exemplo, é a febre hemorrágica mais comum do planeta.
Mortalidade
A virulência do Ebola parece depender do sorotipo causador. A mais letal parece ser a EBOV seguida pela SUDV, com 60–90% e 40-60% de case-fatality (porcentagem de pessoas que contraíram a doença e que vieram a falecer dela, direta ou indiretamente), respectivamente, o que é muito. Devemos lembrar, entretanto, que tais epidemias ocorreram em locais onde os cuidados médicos estavam longe de ser ideais o que pode falsear as estatísticas. De qualquer forma, é uma doença muito grave.
Modo de Infecção
O Ebolavirus parece penetrar no organismo humano através de superfícies mucosas, lesões cutâneas, ferimentos ou pelo sangue. Muitas das infecções causadas em humanos, em especial o grande contingente de agentes da saúde, parecem ter ocorrido pelo contato direto com pacientes infectados. Partículas de RNA vital foram encontradas no esperma e secreções vaginais de pacientes, bem como em outros fluidos como secreções nasais. Ferimentos acidentais por agulhas e material contaminado são importantes rotas de infecção. As epidemias africanas da década de 70 foram atribuídas ao consumo de morcegos e macacos. Não é confirmada, até o momento, a transmissão por aerossóis.
Copyright The Lancet, 2011
Precauções e Tratamento
O isolamento dos pacientes é uma eficiente medida de proteção já que o tratamento específico ainda é objeto de pesquisas. Medidas de suporte precoces como hidratação e cuidados intensivos são muito importantes e fazem grande diferença na mortalidade. Entretanto, há que se chamar a atenção para o caso dos dois agentes sanitários americanos recentemente submetidos a uma terapia experimental para o tratamento da doença contraída em campo. Kent Brantly e Nancy Writebol contraíram a Febre Hemorrágica do Ebola na Libéria trabalhando em uma organização cristã de auxílio às vítimas da doença. Apesar do protesto absurdo de alguns sobre a repatriação de americanos infectados, o fato é que, baseados em um relato de caso no qual o soro de pacientes sobreviventes conseguira reverter a doença, um consórcio de pesquisadores conseguiu desenvolver uma solução com anticorpos monoclonais contra determinados antígenos imunogênicos do vírus e curar os dois missionários, fato amplamente divulgado na mídia.
Futuro
Não é impossível que a Febre Hemorrágica do Ebola desembarque no Brasil. Contam a nosso favor, seu modo peculiar de transmissão, seus possíveis reservatórios (ausentes aqui?), nossa experiência em tratar a dengue hemorrágica e nosso sistema de saúde, que se não é a segunda maravilha do mundo, é bastante superior e estruturado comparado ao da maioria dos países africanos. Contra nós, pesa nossa eterna ineficiência sanitária e as grandes conglomerações nas cidades.
De vez em quando, uma epidemia qualquer com “potencial” de extermínio da humanidade “aporta” neste blog. Gosto de citar como exemplo minha pior experiência com tais epidemias que foi com a Síndrome de Weil, a forma hemorrágica da leptospirose humana, na epidemia ocorrida em São Paulo no final dos anos 90. Naquela época, de enchentes, diga-se de passagem, a doença transmitida pela convivência promíscua com roedores, atingiu em cheio a parte mais pobre da população. Ver homens, mulheres e crianças em macas sangrando por quase todos os orifícios foi das minhas piores vivências que tive como médico. Passou. Estamos aqui. No caso do Ebola, já temos até o caminho a seguir para conseguir a cura. Resta saber se as instituições envolvidas na descoberta do “soro mágico” contra a doença possibilitem sua oferta para quem mais necessita. Isso sim, a possibilidade de me decepcionar uma vez mais com a espécie humana, me dá um medo desgraçado.
Bibliografia
Feldmann, H., & Geisbert, T. (2011). Ebola haemorrhagic fever The Lancet, 377 (9768), 849-862 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60667-8
Peters, C., & LeDuc, J. (1999). An Introduction to Ebola: The Virus and the Disease The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514322
Mupapa, K., Massamba, M., Kibadi, K., Kuvula, K., Bwaka, A., Kipasa, M., Colebunders, R., Muyembe‐Tamfum, J., & , . (1999). Treatment of Ebola Hemorrhagic Fever with Blood Transfusions from Convalescent Patients The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514298
Efeitos Colaterais da Vacinação contra o HPV
Poucas ações na área da Saúde mexem mais com a cabeça das pessoas do que a vacinação. É, de certa forma, incompreensível que pessoas se submetam a procedimentos estéticos de alto risco, usem suplementos sem nenhum tipo de comprovação em busca de melhores performances, tomem xixi em busca de tratamentos improváveis, mas questionem de modo tão agressivo e leviano os benefícios das vacinas. E não é de hoje. Há algo no processo de vacinação que desperta um certo terror irracional e primitivo e talvez a única forma de combater esse medo obscurantista seja por meio das luzes da informação.
Com a relativamente nova (~ 2004) vacina para o vírus da papilomatose humana, conhecido por sua abreviatura em inglês HPV, não foi diferente. A partir do anúncio de que o governo brasileiro distribuiria tais vacinas gratuitamente para população vulnerável (no caso, meninas que ainda não entraram em contato com o vírus transmitido por intermédio de relações sexuais e nas quais a infecção pode levar, anos depois, a um tipo de câncer do cérvice uterino) houve uma saraivada de protestos. Desde teorias conspiratórias sobre o capitalismo selvagem exercido pelas indústrias farmacêuticas interessadas em vender vacinas para a totalidade da população terrestre, passando por histórias de efeitos colaterais terríveis escondidos da população em nome do lucro, até o mais completo delírio psicodélico-onírico e desvairado de que o objetivo é nos transformar todos em zumbis de modo a podermos ser facilmente dominados por meio da inoculação de um vírus maligno que derreteria nossos cérebros e nossa vontade própria. Ou algo assim. No caso da vacina para o HPV, houve ainda a questão de que ela teria um efeito de liberação sexual precoce nas meninas havendo quem a defendesse que ela funcionaria como um tipo de “certificado de sexo livre”. Esse assunto já foi comentado pelo Discutindo Ecologia e pelo Carlos Orsi em textos altamente recomendáveis. Também já foram oferecidos argumentos racionais à vacinação para rebater reportagens sensacionalistas na mídia leiga. Não produziria aqui um texto melhor que estes citados.
Vamos tentar falar aqui dos efeitos colaterais da vacina contra o HPV. Sim, claro que eles existem, mas para isso é preciso alguma noção básica de como funcionam as vacinas. O princípio básico de qualquer vacina vem da observação clínica de que algumas doenças só são contraídas uma única vez devido a produção de anticorpos que duram, em geral, a vida toda. O melhor dos mundos seria adquirirmos a imunidade sem ficarmos doentes, não é? Isso é mesmo possível. Em algumas situações clínicas, quando achamos que o risco de alguém infectar-se é muito grande, administramos aos pacientes anticorpos contra determinado agente infeccioso e isso funciona muito bem (exemplo, hepatites virais, tétano). Entretanto, esses anticorpos conferem uma proteção de curta duração, são caros e por essa razão, utilizados, como eu disse, em situações bastante específicas. O melhor jeito é realmente “ensinar” o organismo a produzí-los, mas para isso é preciso “simular” uma doença mais fraquinha. É isso que a vacina faz. Existem vários tipos. Em alguns, matamos o agente infeccioso e administramos apenas os seus “cadáveres” para que o nosso organismo os reconheça da próxima vez que eles vierem, no caso, vivos e perigosos. Funciona bem. Outras vezes, domesticamos os agentes (a palavra que usamos é “atenuar”) para que, mais bonzinhos, eles não causem exatamente a mesma doença e nos protejam para sempre. Por fim, às vezes são retirados apenas pedaços principais da cápsula de alguns agentes de maneira que, tal como uma digital de um criminoso, nossas células de defesa possam identificá-los tão logo invadam nosso organismo. As vacinas mais modernas são desse último tipo e a vacina contra o HPV não foge à regra. Ela é dita “recombinante” porque “solicitamos gentilmente” a uma bactéria, veja só, que fabrique os pedacinhos de HPV que descobrimos serem os mais importantes e, depois de tratados e conservados, administramos nas pessoas. Com isso, os riscos de reações alérgicas diminuem muito e são exatamente as reações alérgicas os principais efeitos adversos desta e de qualquer vacina.
A lista abaixo, retirada daqui, enumera os principais efeitos colaterais da vacina quadrivalente, ou seja, que contém os quatro principais tipos de vírus HPV causadores do câncer uterino e que está sendo distribuída pelo SUS. Vamos a eles:
Efeitos Muito Comuns
Mais que uma em cada dez pessoas que tomam a vacina (ou seja > 10%) têm:
- vermelhidão no local da injeção, hematomas, prurido (coceira), inchaço e dor local. Pode ocorrer uma inflamação local chamada celulite e nesse caso, um serviço de saúde deverá ser procurado.
- Dor de cabeça
Efeitos Comuns
Mais do que uma em cada cem pessoas (ou seja > 1%) têm:
- febre
- náuseas
- dores nos braços, pernas, mãos e pés
Efeitos Colaterais Raros
Por volta de uma em cada dez mil pessoas (ou seja > 0,01%) têm:
- erupções cutâneas pruriginosas (tipo urticária, com “vergões”)
Efeitos Muito Raros
Menos que uma pessoa a cada 10.000 (ou seja < 0,01%) têm
- Dificuldade de respirar, chiado no peito (broncoespasmo)
Efeitos Colaterais de Frequência Desconhecida
Tais efeitos não são possíveis de ser contabilizados porque são relatos individuais de pessoas que os reportaram a centros especializados e não dados provenientes de testes clínicos controlados.
Frequência desconhecida:
- problemas sanguíneos que levaram a hematomas ou sangramento
- calafrios
- desmaio ou perda da consciência
- tonturas
- sensação de mal-estar
- Sindrome de Guillain Barré
- dor articular
- aumento dos linfonodos (gânglios)
- dor muscular ou aumento da sua sensibilidade
- convulsões
- cansaço
- vômitos
- fraqueza
Reações Alérgicas
Em raros casos, é possível que após a vacinação para HPV reações alérgicas mais graves conhecidas como reações anafiláticas ocorram. Os sinais de uma reação anafilática são:
- falta de ar e chiado no peito
- inchaço nos olhos, lábios, genitais, mãos, pés e outras áreas (chamados de angioedema)
- coceira pela corpo
- gosto metálico na boca
- ardência, vermelhidão e coceira nos olhos
- coração acelerado
- perda da consciência
Tais reações foram computadas como extremamente raras, na ordem de 1 em 1.000.000 de vacinas aplicadas. Por isso, as vacinas devem ser aplicadas em local apropriado com pessoal treinado para diagnosticar e tratar essas raríssimas complicações que, apesar de graves, têm reversão completa, sem deixar qualquer tipo de sequela. A página específica da vacina no FDA (órgão norte-americano semelhante à nossa ANVISA) pode ser checada aqui.
É isso. A vacinação é a melhor prevenção para doenças e esta é a primeira vacina contra um tipo específico de câncer, sem dúvida, um enorme avanço. Aproveito para perguntar: onde estariam os críticos da vacinação do H1N1 que há 5 anos espalharam os mesmos boatos sobre a vacinação contra a gripe suína? Por falar nisso, já tomei a minha este ano. E você?
Referência
Klein, N., Hansen, J., Chao, C., Velicer, C., Emery, M., Slezak, J., Lewis, N., Deosaransingh, K., Sy, L., Ackerson, B., Cheetham, T., Liaw, K., Takhar, H., & Jacobsen, S. (2012). Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Administered Routinely to Females Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166 (12) DOI: 10.1001/archpediatrics.2012.1451
Atualização (06/05/2014)
Não deixem de ver o sensacional vídeo sobre vacinas do Nerdologia.
Paris, Século XIX
Hotel Dieux, Paris, França (1860). Por trás, sim, ela mesma, a Catedral de Notre Dame.
Honoré de Balzac – naquele que viria a ser o terceiro livro da primeira parte dos Estudos do Costume e o décimo-primeiro volume de sua monumental Comédia Humana, o romance de nome “A Casa Nucingen” – inicia sua narrativa com uma conversa de quatro jornalistas em um restaurante parisiense. Em determinado momento da discussão, que, a propósito, girava em torno da felicidade humana, Balzac coloca na boca de Émile Blondet a seguinte frase (em livre tradução): “A medicina moderna, cuja maior glória é ter, de 1799 a 1837, passado do estado conjectural ao estado de ciência positiva, muito pela grande influência da escola analista de Paris, demonstrou, sem dúvida, que o homem periodicamente renova-se por completo”[1]. O livro foi escrito em 1837 e publicado, inicialmente, na forma de folhetim nos jornais da época.
Deixemos – com Georges Canguilhem [2] – a questão da tal “renovação humana” de lado até porque, no livro de Balzac, tal observação não deixa muito claro seus objetivos. Canguilhem, ele mesmo médico e filósofo, tomou dois aspectos dessa frase de Balzac para analisar o que ele chama de “estatuto epistemológico da medicina”[2]: as datas e o sintagma “estado de ciência positiva”. Balzac era um grande cronista de sua época e não escolheria tais datas gratuitamente. Canguilhem identifica então alguns acontecimentos marcantes: em 1799, aconteceu o Golpe de Estado do 18 Brumário e a publicação da “Nosographie philosophique ou la methode de l’analyse applique à la médicine” de Pinel. [lembrar que a obra máxima de Xavier Bichat foi publicada em 1799/1800: Traité des membranes général et de diverses membranes en particulier]. Se, por um lado, 1837 não tem nenhum fato político relevante, do ponto de vista médico “é o ano da publicação do terceiro volume das ‘Leçons sur les phenomenes physiques de Ia vie’ de Magendie e também da quarta edição do ‘Traité d’ auscultation médiate’ de Laennec, revisado por Andral”. Entre as duas datas, ainda segundo Canguilhem, Xavier Bichat inventou a anatomia patológica, Pierre Louis instituiu as estimativas numéricas concernentes à tuberculose (1825), febre tifóide (1829) e aos efeitos do tratamento das pneumonias com sangria (1835), tudo isso sem esquecer que foi em 1830 que o primeiro dos seis volumes do “Curso de Filosofia Positiva” de Auguste Comte foi publicado. Eu ainda apontaria, na frase de Balzac, um terceiro elemento que mereceria atenção especial, apesar de Canguilhem não o destacar em seu texto: “escola analista de Paris”. Por que Paris? As transformações radicais que a prática médica sofreria nos anos seguintes à Revolução Francesa não foram ocasionadas por uma repentina descoberta científica ou por um avanço tecnológico súbito, nem tampouco tiradas da cartola de ninguém.
A mudança radical ocorrida na medicina foi uma revolução conceitual. A Revolução Francesa (1789-1799) fechou todos os serviços públicos de saúde para reabrí-los posteriormente. O Hotel Dieu (acima) tinha dependências insalubres e abrigava até 5 pacientes para CADA LEITO! [3]. Pessoas convalescentes, misturavam-se com as doentes, pessoas vivas misturavam-se aos cadáveres. Os quartos superlotados não tinham ventilação adequada. O pós-operatório (ainda não existia a anestesia) era ao lado da ala psiquiátrica onde “gritos eram ouvidos à noite toda”, são descrições comuns da época. Após a reabertura dos hospitais não foi permitido mais que um paciente por leito, mas a situação não melhorou muito. As clínicas médicas particulares foram praticamente extintas e os médicos passaram a exercer suas funções nesses hospitais. Alguns recebiam salários dos próprios hospitais (muito baixos, diga-se de passagem), mas o movimento aumentou muito. Os médicos tinham a oportunidade de ver centenas de pacientes nos ao invés de alguns poucos em suas clínicas privadas. Com isso, houve uma mudança na relação médico-paciente, com o primeiro ganhando poderes quase ilimitados sobre o segundo. Além disso, o órgão responsável pela saúde criado no período revolucionário e atuante também depois dele – Conseil Générale d’Administration – centraliza e expande a Saúde Pública determinando o acesso de todos. Por meio desse órgão, foi promulgada a “Lei das Autópsias” (art. 25 do decreto de Marly) que cobrava uma quantia para enterrar pessoas falecidas nos hospitais que a grande maioria da população não tinha condições de pagar. Os corpos então iam para sala de autópsias, permitindo “material” praticamente inesgotável de estudo para os médicos ávidos de conhecimento. Tal situação levou muitos médicos de outros países a estagiarem em Paris com objetivo de aprender as técnicas de autópsia e também a nova Anatomia Patológica [3].
A reviravolta epistêmica ocorrida nos mal-falados e escuros hospitais de Paris no século XIX repercute até hoje em todo o edíficio fulgurante da prática médica contemporânea. No novelo complexo dessa reviravolta é possível destacar quatro fios-de-meada, quatro “vertentes fundacionais” de conceitos formadores (e também deformadores, como veremos) do pensamento médico atual. Vertentes que, de certa forma, já estavam presentes em dispersos antecessores dos franceses e que, transformadas por estes, vieram tornar-se caudalosos rios nos quais os médicos navegam hoje. Se conhecer a nascente de um rio talvez não seja importante para navegá-lo, é ao menos prudente estudar a geografia de seu leito para que saibamos onde (e como vamos chegar a sua foz). Tentarei mostrar nos próximos posts de onde vêm e para onde vão quatro das principais ideias surgidas na Paris de Balzac e Canguilhem.
[1] de Balzac H, de Carvalho A. A casa Nucingen. Companhia Nacional Editora; 1891. Fac-símile em francês no site da Biblioteca Nacional da França. A referida passagem se encontra na página 13 da obra.
[2] Canguilhem, Georges (1988). Le statut epistémologique de Ia médecine. Hist. Phil. Life Sci., 10 (Suppl), 15-29.
[3] Waddington, I. (1973). The Role of the Hospital in the Development of Modern Medicine: A Sociological Analysis Sociology, 7 (2), 211-224 DOI: 10.1177/003803857300700204
Figuras retiradas do bonito blog Dittrick Museum.
Medicina Não-Humanista
O humanismo tem significados diferentes dependendo da língua que você fala [1]. Basicamente, se você é um anglófono identificará o humanismo com um tipo de “ateísmo esclarecido”, popular entre cientistas e “leigos de mente aberta” [2]. O “resto do mundo”, em especial a França, tem uma visão algo negativa do que seria o humanismo. Por isso, não é de se surpreender que as reações a ele difiram entre os dois grupos. Um anti-humanismo teria, assim, ao menos duas acepções fundamentais de acordo com as correspondentes leituras propostas. Nesse sentido, cito a professora Kate Soper [1] em livre tradução
Se ‘falamos Inglês’, então, o ‘anti-humanismo’ equivale à rejeição dogmática de uma ética mediadora e conciliatória que os auto-intitulados humanistas sempre consideraram um componente essencial de seu esclarecimento. Se ‘falamos francês’, por outro lado, [o anti-humanismo] constitui-se em um novo tipo de esclarecimento a partir do qual toda forma de pensamento humanista é revelada como tão ofuscante e mitológica quanto a teologia e a superstição que o movimento humanista tradicionalmente rejeita.
Essa dicotomia, pasmem, foi importada para o Brasil. Grosso modo, cientistas naturais tendem a adotar o “humanismo do tipo anglo-americano”, fundando, inclusive, associações ativistas aos moldes de seus colegas ultramarinos e norte-continentais. Já os “cientistas” das Humanidades, larga e longamente influenciados pelo pensamento francês, rejeitam o humanismo como o diabo à cruz (não resisti, perdoem).
A essa altura, alguém já está perguntando “Mas e a medicina?”. De fato, a eterna ambivalência da medicina a coloca em relação sempre difícil com dicotomias simplificadoras. Sua relação com o humanismo será subsidiária da forma como a consideramos dentro do espectro acadêmico. Se a tomarmos, a exemplo de alguns cientistas com quem tive aula na faculdade, como “nada mais do que uma discretíssima subseção da Biologia que se ocupa das mazelas de uma única espécie” e/ou como um ramo “patológico” da Antropologia, tenderemos esposar à medicina um humanismo necessário. Se, por outra via, a entendermos como a relação do paciente com seu médico acrescida de tudo que envolve tal interação entre sujeitos assim postos, a visão continental, anti-humanista da medicina, nos será mais coerente.
Isso porque as críticas continentais ao humanismo passam a fazer sentido também como críticas a uma medicina que tem, ultimamente, se esforçado em ser humana. A lista é grande mas a nós basta entender que o humanismo ao colocar o Homem como o centro a partir do qual parte todo o seu entendimento do mundo, faz dele o natural sujeito de todas as coisas e tudo, portanto, o que não é Homem passa, naturalmente, a ser seu objeto. Inclusive o próprio Homem que, entretanto, veja só, não pode ser tomado na forma una e indivisível que caracteriza as abordagens “humanísticas” dado que ele não pode ser, a um só tempo, sujeito e objeto. Só é possível por esse método tomar o Homem em suas partes não-humanas ou, melhor seria dizer, desumanizadas. E vejam se não chegamos assim à principal queixa que se faz à medicina contemporânea! Se, por outra via, tentarmos reduzir a medicina a seu núcleo duro – a interação médico-paciente – e quisermos trabalhar com um outro modelo que não a relação sujeito-objeto – por exemplo, uma relação sujeito-sujeito – vamos precisar de uma outra matriz conceitual que dê conta de explicar quais as condições de possibilidade de tal relação, mas para isso será preciso deslocar o “eixo humanista” de modo a abrigar um cerne compartilhado de, ao menos, dois indivíduos em igualdade de condições de fala. Seria preciso desarticular a medicina de sua face humanista. Seria preciso então, e vejam que irônico falar desse modo nos dias de hoje, desumanizar a medicina.
O fato de o conceito de humano dividir o mundo em entes humanos e não-humanos não se constitui exatamente em um problema. “Só é preciso saber do que estamos dispostos a abrir mão em busca de nossa humanidade”, como escreve Vladimir Safatle [3], glosando o próprio Freud. Para Safatle, o que temos descartado como “inumano” se constitui em parte fundamental de nossa própria humanidade e é fonte de sofrimento social e também clínico – daí sua importância para a medicina. O desafio dos humanistas é construir um conceito inclusivo de humanismo que possa abrigar outras formas de ser do humano que não se encaixem, ainda, no que é considerado “humano” hoje. Uma medicina não-humanista poderia surgir, então, a partir da velha medicina que sempre se quis humana, mas que vem necessitando, recentemente, de estranhos e cada vez mais prevalentes “processos e protocolos de humanização”.
[1] Soper, K. Humanism and Anti-humanism (Problems of modern European thought). Ed. Hutchinson. 1986.
[2] Apesar de haver quem pregue no Reino Unido o ateísmo não (ou anti)-humanista. Ver artigo no Guardian.
[3] Safatle, V. Grande Hotel Abismo – Por uma reconstrução da teoria do reconhecimento. Ed. WMF Martins Fontes – São Paulo, 2012.
DEK – Olhar e Ver Espelhos
Xadrez no Espelho
O que é “olhar”? Literalmente, olhar é “dar uma olhada”, um golpe d’olhos. É o movimento conjugado dos globos oculares em direção a algo ou alguém. Se, por um lado, quem não olha fatalmente não vê, como é sabido de todos, o inverso é mesmo possível, qual seja olhar de fato, sem nada ver. Por quê? “Ver”, assim como seu correlato “enxergar”, parecem conferir algo de interpretativo ao ato mesmo de olhar. A etimologia de “enxergar” é classificada como “incerta” pelo Houaiss e pelo Dicionário Etimológico da Língua Portuguesa, o que nos permite e(spec)ular (as razões desses parênteses serão esclarecidas abaixo). Em castelhano temos a palavra envidia que vem do latim invidere, sendo composta por “in-“ “pôr sobre”, “ir para” e “videre”, o próprio “ver”. Envidia significa, portanto, algo como “deitar o olhar sobre” e seria um étimo possível para nosso “enxergar”. Por outro lado, em latim ainda temos a palavra insecare, primeira pessoa do verbo inseco, que significa “cortar, divisar”. Foi sugerido [1] que a relação entre “cortar” e “saber”, que é também dada no vocábulo derivado do grego “análise”, pudesse ter originado o “enxergar”. Incerto, de qualquer forma, mas plausível e certamente aprovado ao menos por Michel Foucault[2].
E o que é “ver”? A origem é o latim videre como vimos e que, por sua vez, vem de uma raiz indoeuropeia *weid-, comum, veja só, à palavra grega ειδος (eidos = aparência, imagem) tão cara à Platão e que originou as palavras “androide”, “antropoide”, “ginecoide” e tantas outras com o significado de “assemelhado a” ou “na forma de”. Interessante também o fato de que, em bom inglês, tal raiz tenha originado wisdom (sabedoria), wise (sábio), wizard (mago), todas palavras que de certa forma designam a capacidade que alguém tem de “ver mais longe”.
Peculiar é o termo species que também significa “aparência”, “a(spec)to” (calma, já chegamos lá) e “visão” e deriva de uma raiz (spec) (pronto!) que significa “olhar, ver”, raiz essa que pode ser encontrada também em palavras como speculum, que não significa apenas “espelho”, mas também é o nome que se dá a um instrumento médico utilizado para ver “interiores corpóreos”, muito utilizado em ginecologia (aliás, uma das “e(spec) ialidades” médicas); spectrum, “imagem”, “fantasma”; specimen, “exemplo”, “signo”; spectaculum, “espetáculo”. Raiz que, segundo Giorgio Agamben [3], se desdobra numa dialética bastante interessante. Species foi utilizado para traduzir para o latim o termo filosófico eidos (acima), derivando seu sentido para as ciências da natureza (espécie animal ou vegetal) e para o comércio, significando “mercadoria” e, mais tarde, o próprio dinheiro. Ainda segundo Agamben
“especioso” significa “belo” e, mais tarde, “não verdadeiro”, “aparente”. “Espécie” significa o que torna visível e, mais tarde, o princípio de uma classificação de equivalência. Causar espécie significa “assombrar, surpreender” (em sentido negativo); mas que indivíduos constituam uma espécie nos traz segurança” [4] (itálicos no original).
A espécie é, então, a imagem de uma coisa que se mostra ao olhar mas que, ao mesmo tempo, precisa ser fixada na própria coisa para se constituir em uma identidade. Por isso, a fórmula de Agamben é tão promissora: “especial” é o ser cuja essência coincide com seu dar-se a ver, com sua espécie. Quando alguém diz que somos especiais, tal afirmação pode constituir-se num elogio de autenticidade, mas também numa crítica de impessoabilidade ou mesmo de insubstancialidade. “Só personalizamos algo – referindo-o a uma identidade – se sacrificamos a sua especialidade” – diz Agamben.
E a coisa toda fica bem mais interessante quando observamos nossa própria “espécie” refletida num espelho. Isso porque o espelho é o locus da descoberta de que nossa “espécie”, nosso imago, não nos pertence. E “entre a percepção da imagem e o reconhecer-se nela há um intervalo que os poetas medievais denominavam amor“[5]. O espelho de Narciso é essa experiência. “Se eliminarmos esse intervalo ou o prolongarmos indefinidamente, a imagem é interiorizada como “fantasma”, e o amor recai na psicologia”[5], metáfora para patologização do Eu.
Nosso olhar seria então um meio pelo qual construimos um mundo e também reconhecemos os sujeitos que nele habitam. Entretanto, ao voltar-se sobre si e nos submeter ao escrutínio de seu recorte, um certo cuidado é preciso. Para que não comecemos a ver fantasmas onde eles jamais existiram.
[1] Takata, R. Personal communication.
[2] Foucault, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1984. “É que o saber não é feito para compreender, ele é feito para cortar.” p. 28.
[3] Agamben, G. Profanações. Boitempo, 2007. Tradução e apresentação de Selvino J. Assmann. p. 52.
[4] Idem. p. 54.
[5] Idem. p. 53.
Experiências de Incorporação
Hier tanzt der Leib!
Wie sich Körper – und Leiberleben im Tanz unterscheiden
(Aqui, o corpo que dança!
Quão distinta de corpo – a experiência corpórea na dança)
Lars Oberhaus (aqui, em pdf)
Ao Digo, que anestesiou o dedo e se divertiu com o fato de que o dedo não era mais (d)ele.
Se, ao tomar o título acima, um leitor ou leitora incautos imaginaram tratar-se o que segue de espíritos invadindo corpos, metempsicose ou coisas afins, lamento desapontá-los. A mera pressuposição de que uma entidade anímica, qualquer que seja o nome que se dê a ela, possa habitar um corpo humano, animal ou vegetal, criando assim também a possibilidade de abandoná-lo, é uma extrapolação distorcida e rasa do pensamento dualista revolucionário de René Descartes (1596-1650). Entretanto, a maneira como a filosofia cartesiana tratou a corporeidade do “ser que pensa” (res cogitans) viria a se constituir num dos principais pontos de crítica de toda sua filosofia. Na medida em que discursos mais recentes foram sendo construídos a respeito das relações mente-corpo e passaram a dar conta das aporias geradas pelo antecessor, o corpo ele mesmo passou a ser visto sob novos e promissores horizontes, com potenciais repercussões na medicina. Apesar de tais discursos terem surgido precocemente na crítica a Descartes (ver por exemplo, Spinoza 1632-1677 e David Hume 1711-1776), ao que parece, somente em 1945, com a publicação de Fenomenologia da Percepção de Maurice Merleau-Ponty, o corpo parece ter sido entendido para além de uma simples ferramenta da mente, da vontade, ou do sujeito, como queiram.
Um desses discursos é, portanto, a fenomenologia. Ela talvez ainda tenha bons frutos a dar sobre essa questão tendo em vista suas surpreendentemente pouco exploradas possibilidades de análise, ao menos no âmbito da medicina. Pretendo mostrar nas próximas linhas, como uma abordagem fenomenológica inviabiliza o discurso cartesiano da corporeidade. Para isso, nos será útil rever o esboço do Cogito que Jenny Slatman [1] fez a propósito de uma discussão sobre “interioridade” das imagens médicas. A tese de Slatman é muito interessante. Ela diz que apesar de obtermos imagens corporais cada vez mais nítidas de nossos corpos em vida, elas não representariam nossa interioridade, nosso corpo vivo. Tal discussão se insere no contexto da virtualização do corpo pela medicina, assunto caro a esse espaço, mas do qual não nos ocuparemos agora. Passemos então, a Descartes.
O Método Cartesiano
Descartes inicia uma dúvida metodológica que o leva a uma busca do fundamento do conhecimento. “Qual seria a única coisa da qual não posso duvidar?” – é a sua pergunta. A resposta que obtém é “mesmo que possa duvidar da existência de tudo, ainda resta aquilo que duvida”. Essa “coisa duvidante” é um ego incorpóreo – já que as propriedades físicas estão também submetidas à dúvida -, e que nem sequer pode ser imaginado – outra situação altamente duvidosa. Sua única propriedade é a dúvida, ou melhor, o pensamento da dúvida: “Eu duvido, logo penso, logo existo” (ou no original em francês, “Puisque je doute, je pense; puisque je pense, j’existe“). Tal raciocínio exclui tudo o que é exterior a mim, ou seja, implica em uma renúncia do mundo e, com ele, também do próprio corpo. A res cogitans cartesiana é uma interioridade incorpórea. O corpo é res extensa, uma outra coisa entre as coisas. Fonte de dados duvidosos.
O Fenômeno do Toque
No livro Fenomenologia da Percepção, Merleau-Ponty cita uma experiência descrita por Husserl em seu Ideias II[2] que utiliza-se da distinção feita em alemão de corpo como objeto vivo (Körper) ou como experiência vivida (Leib). Tal distinção não existe em português (em inglês e francês, tampouco) e é provavelmente vinculada ao problema teológico cristão reformista da insuficiência do conceito de corpo biológico na articulação de um discurso que combine a pessoa individual com a alma imaterial, em especial no rito da Comunhão. Haveria, assim, duas formas de experimentar nossa natureza: no modo de experiência exterior objetificada (Körper), com respeito à natureza que nós temos e nossa relação com outros entes; ou no modo de auto-consciência (ou auto-afeto) (Leib), em relação ao que nós somos (lembrar que Leben é vida). Notar, como tentei mostrar na (mal traduzida) frase que epigrafa o post (aceito sugestões!), como tais conceitos se confundem ao serem transpostos para o português.
A experiência consiste em tocar com a mão direita (D) a mão esquerda (E). A mão D é ativa nesse processo em contraste com a E, tocada passivamente e poderíamos considerá-la o sujeito, sendo a E, o objeto. Até aqui, nada de mais. A inovação de Husserl é lembrar-nos que tocar a própria mão não é o mesmo que tocar um outro objeto qualquer. Há uma enorme diferença entre tocar minha mão e tocar o teclado do computador, por exemplo. Nas palavras de Slatman “A mão tocada sente que é tocada, sente sua tocabilidade“. E completa “a sensação da própria tocabilidade marca a transição do corpo de Körper para Leib”. Tocar minha mão e reconhecê-la como minha é bem diferente que tocar um objeto qualquer. Alguém poderia dizer aqui que o Leib nada mais é que nossa mente e nesse sentido não se diferencia absolutamente da res cogitans cartesiana. Seria, se fosse um “Leib puro”. Entretanto, é essencial ao Leib ter a experiência do próprio corpo, que é indissociável do Körper. Se o Leib assegura a sensação de auto-afeto como própria, ele não pode existir sem a possibilidade da tocabilidade que é oferecida pelo “material” do Körper, que, apesar de ser questionado, não pode ser eliminado. O Leib tem de ter uma espacialidade. Em termos cartesianos, o Leib poderia então ser comparado a uma experiência mental de sensações, mas que não consegue se desvencilhar de sua res extensa física. Posso duvidar de tudo, mas não posso questionar o fato de que o corpo que é tocado é o meu corpo e para tal experiência de “propriedade”* necessito de um corpo físico. Não dá. Não há espaço para esse tipo de ente na filosofia cartesiana.
O fato de o Cogito, ou o sujeito, nunca “purificar-se” completamente de sua fisicalidade implica, por um lado, na coexistência, mas não na coincidência, do Körper e do Leib, já que, caso coincidissem, a própria experiência seria impossível. Por outro, justifica a afirmação de que a consciência não é apartada do corpo. É embutida, incorporada, ou para usar uma terminologia automotiva, é uma “tecnologia embarcada” nele. É na dialética entre Körper e Leib que surge o espaço de sua manifestação. Slatman usa isso para demonstrar sua tese de que nossas imagens médicas estão mais para o pólo Körper que é o corpo visto. Leib é o corpo que está vendo.”Meu corpo não é apenas uma coisa que pode ser vista, mas que também pode ver”. “É Leib porque esse “poder ver” está entrelaçado com o movimento e o espaço e não é um modo mental (cartesiano) de ver, mas um modo incorporado de ver”. Mas deixemos Slatman e suas imagens agora.
A nós interessa o fato de que, com isso, o corpo abre a possibilidade de obter um tipo de conhecimento mundano impossível de se conseguir por outros meios. Como diz Nietzsche: “A coisa maior, porém, em que não queres crer – é o teu corpo tua grande razão: essa não diz Eu, mas faz Eu” [3]. “Fazer Eu” é um conceito grávido de implicações, inclusive para o consigo mesmo.
*Slatman usa o termo “me-ness” que traduzi como “propriedade”, mas que poderia ser “eu-dade”, por exemplo.
[1] Slatman, Jenny (2009). Transparent Bodies: Revealing The Myth Of Interiority The Body Within, pp 107-122. DOI: 10.1163/ej.9789004176218.i-228.40
[2] Husserl, Edmund (1989). Ideas pertaining to a pure phenomenology and to a phenomenological philosophy. Second book: Studies in the phenomenology of constitution. Trans. Richard Rojcewicz and André Schuwer. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. (Livro bem difícil de ler!!)
[3] Nietzsche, F (2011) Assim Falou Zaratustra. Dos Desprezadores de Corpos. p.34-35. Tradução Paulo César de Souza. Companhia das Letras.
Imagem de Sophia Ahmed no Street Anatomy. Clique na figura para ver o original.
Medicina, a Última Flor
O Ministério da Educação anunciou nesta terça-feira (3/12/13) a relação dos 42 municípios pré-selecionados para a implantação de novos cursos de graduação em medicina por instituições particulares de ensino superior. São eles:
Bahia: Alagoinhas, Eunápolis, Guanambi, Itabuna, Jacobina e Juazeiro
Ceará: Crato
Espírito Santo: Cachoeiro de Itapemirim
Goiás: Aparecida de Goiânia
Maranhão: Bacabal
Minas Gerais: Muriaé, Passos, Poços de Caldas e Sete Lagoas
Pará: Ananindeua e Tucuruí
Pernambuco: Jaboatão dos Guararapes
Piauí: Picos
Paraná: Campo Mourão, Guarapuava e Umuarama
Rio de Janeiro: Três Rios
Rio Grande do Sul: Erechim, Ijuí, Novo Hamburgo e São Leopoldo
São Paulo: Araçatuba, Araras, Assis, Bauru, Cubatão, Guarujá, Indaiatuba, Jaú, Limeira, Mauá, Osasco, Pindamonhangaba, Piracicaba, Rio Claro, São Bernardo do Campo e São José dos Campos.
O estado de São Paulo tem, como mostra a lista, 16 municípios entre os pré-selecionados o que, somados às 37 escolas médicas já existentes, totalizam exatamente 53 unidades de ensino de graduação em medicina em território paulista. Destas, apenas 4 são públicas e, consideradas as melhores, são também as mais concorridas.
A primeira pergunta que me ocorre é: O Brasil precisa de mais médicos? A resposta me parece claramente afirmativa. Segunda: O que o país está fazendo para que isso seja resolvido? Abrir novas faculdades de medicina poderia parecer realmente uma alternativa viável e lógica. Entretanto, como mostrei há algumas semanas atrás, isso já foi feito à exaustão!! Nos 8 anos de governo FHC e nos seguintes 8 anos de governo Lula, foram abertos 86 cursos de medicina, a grande maioria privados, ao longo de todo o território nacional. Os chamados “vazios assistenciais” foram preenchidos? Não. O SUS ficou mais abastecido de médicos dispostos a trabalhar nas condições a eles impostas? Também não. (Não vou nem enveredar por outras profissões da Saúde, como por exemplo, a enfermagem, que tem inúmeros cursos e continua sendo pouquíssimo valorizada e tampouco remunerada de forma condizente a sua enorme importância. Meu foco aqui é a profissão de médico e seu papel no sistema de Saúde brasileiro.)
Tudo leva crer que a solução de nosso problema não está, portanto, no número de médicos formados, mas sim, no tipo de médico que formamos. Desde o início do século, optamos por um modelo de ensino que faz do médico um intelectual, no sentido de elite pensante, da medicina. Nossa formação é muito dispendiosa, não só em recursos, como em tempo, além de intimamente relacionada à tecnologia e à ciência. Desta última emprestamos a ideologia, normas de conduta e, mediante um velado imperativo moral, somos compelidos à contribuir com ela, sob o risco de perdermos reconhecimento e status. Tudo isso nos transforma em profissionais exigentes, consumidores de recursos e eternos insatisfeitos. Nossa longa formação só vale a pena se, ao fim e ao cabo, pudermos ser remunerados de forma “justa” pelo vasto tempo que passamos estudando e em treinamento. Sem falar nos congressos e cursos de atualização que nos são exigidos. Dizem alguns amigos da área que a vida útil de um cirurgião vai, em média, até os 70 anos. “Se não fizermos o pé-de-meia até lá…” – e fecham a frase com uma careta de preocupação. Esse raciocínio caricaturado aqui é disseminado em seus mais variados graus no pensamento de cada médico.
A abertura dessas novas faculdades de medicina, a meu ver, deve ser precedida pela discussão de qual modelo de formação médica será o adotado nelas. Há alternativas. Os médicos cubanos vêm de outra matriz teórica da medicina. As faculdades de Nurse Practitioner no Canadá, Austrália e EUA preenchem vários requisitos daquele tipo de profissional que buscamos. Se os problemas da Saúde Pública brasileira não foram resolvidos com a abertura de 86 escolas médicas no início dos anos 2000, como concordar com a insistência nesse tipo de solução (que chamei de “lógica de RH“)?
O que fazer se nem entidades médicas, nem tampouco líderes nacionais, reconhecem que há um modelo? Que houve uma opção e que talvez hoje ela não seja a mais adequada, necessitando de uma correção em sua rota? Que fazer se líderes nacionais, entidades médicas, professores, médicos, donos de hospitais, planos de saúde, e todos que vivem e/ou trabalham com a Saúde neste país e que têm uma caneta na mão, dão cabeçadas e parecem tatear às escuras, ajudando a demonizar uma classe profissional de forma rasa e inconsequente, sem que a verdadeira questão subjacente à toda superfície caótica na qual se dá o embate seja sequer ao menos arranhada?
A medicina, da forma como a conhecemos hoje, não vai durar muitos anos. Há quem veja nisso uma coisa boa. Há quem lamente. Eu acredito que não é necessário destruir um modelo para construir outro. Há que se preservar o que há de bom e corrigir o que há de errado. Ao parafrasear Bilac e utilizar o bordão de que a medicina é a última flor, me refiro, diferentemente do poeta, a várias “planícies” das quais a medicina poderia ser um derradeiro legado. Gostaria de chamar a atenção com isso para o topos de uma profissão encravada na fronteira de um embate ideológico; emboscada, de um lado, pela economia e o monetarismo, de outro, pela tecnociência; submersa, portanto, nos tecidos profundos de um corpo social da qual ela mesma é um subproduto. Entranhada na sociedade, a medicina, ao mesmo tempo em que cuida de males, também adoece como parte desse todo. Também ela, medicina, reproduz a tensão do corpo que habita e examiná-la com cuidado talvez seja a melhor forma de diagnosticar o mal maior. Nesse sentido, ela funciona como nosso próprio mecanismo de cicatrização: os genes controladores da divisão celular que nos regenera guardam consigo o terrível poder de nos matar. Naquele caso, e também aqui no nosso, não pelas faltas, mas pelos excessos.
Atualização (28/12/2013)
Na PORTARIA No 731, DE 19 DE DEZEMBRO DE 2013 do D.O.U. (pdf) foi publicada nova lista de municípios pré-selecionados para implantação de curso de graduação em medicina por instituição de educação superior privada (grifos meus), acrescida de 7 outras cidades. São elas:
1. MG: Contagem
2. PR: Pato Branco
3. RJ: Angra dos Reis, Itaboraí
4. RO: Vilhena
5. SC: Jaraguá do Sul
6. SP: Guarulhos
Com isso a Grande SP poderá receber mais uma escola médica, totalizando então, numa área de aproximadamente 20 milhões de habitantes, 14 faculdades de medicina, se não considerarmos Jundiaí e Mogi das Cruzes como parte da conurbação paulistana.
Glicose Média Estimada
O Sr. Apolônio olhou seus exames pela página do laboratório na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diabético!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu médico. Na consulta, verificou com auxílio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum que era de 87. A segunda, chamada de glicose média estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “Sêo” Apolônio está ou não diabético?
Esta tem sido uma dúvida comum no consultório desde que um exame chamado de glicose média estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioquímicos de alguns laboratórios. Ele é derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpretação, uma combinação de conceitos bioquímicos, fisiológicos e estatísticos aliados ao julgamento clínico e estimativas bayesianas sumárias. Tais conjecturas dão bem a ideia da complexidade envolvida na interpretação e aplicação clínica de um dado laboratorial de forma responsável. Outros textos relacionados a esse tema são O Check-up, “Procuradores” e “Achadores” e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpretação dos exames que, claro, não se resume a avaliar se os resultados estão ou não dentro dos valores de referência.
Mas, voltemos ao Seu Apolônio e seu possível diabetes.
O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, é a elevação crônica e persistente da concentração de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interstício, urina, etc). Esse aumento estimula a ligação não-enzimática da glicose com proteínas orgânicas, sendo as mais estudadas a albumina, o colágeno, a LDL (fração que carrega a molécula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a função de levar o oxigênio dos pulmões para os tecidos periféricos e, para isso, tem uma “relação de amor e ódio” com o gás. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxigênio durante sua passagem pela circulação pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir mão dele de modo a liberá-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudança de comportamento” da hemoglobina é mediada por interações complexas entre os prótons, o ânion cloreto, uma molécula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o gás carbônico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da célula vermelha, a hemácia.
Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.
Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.
A hemoglobina, como sabemos, está empacotada dentro das hemácias, uma das poucas células do organismo que não necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adaptação é importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hemácias só utiliza a via glicolítica, não convém ao entregador de pizza experimentar um pedaço da encomenda. Uma vez glicada, a molécula de hemoglobina só se livrará de seus açúcares quando for destruída e isso ocorre quando a hemácia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no baço ou no fígado, ela ficará aprisionada em pequenos canais chamados sinusóides e será lisada (explodirá) liberando seu conteúdo para que seja reciclado. É possível por meio de técnicas de laboratório dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos é um gráfico semelhante ao da figura 2 abaixo.
Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).
Ora, qual é a vida média de uma hemácia? Em torno de 120 dias. Então, alguém, há muitos anos atrás, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentração de glicose que “bombardeou” suas hemácias nos últimos… 120 dias! Genial, não? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada à glicose normalmente, sendo desprezível a participação de outros açúcares. A glicemia após um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c não nos deixará enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos últimos meses, o médico saberá. (Risada maligna).
Mas e a tal da glicose média estimada? Partindo-se do princípio de que existe uma relação direta entre a concentração de glicose plasmática e a taxa de glicação da hemoglobina, a HbA1c é um reflexo das variações da glicemia nos últimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose médio durante todo o período; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hemácias. Esta é a glicose média estimada. Sua relação com a HbA1c pode ser expressa pela função
GME (mg/dl) = 28,7 × HbA1c − 46,7
Que dá origem a tabela da figura 3.
Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).
Isto posto, os valores de HbA1c e da GME são úteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos têm mostrado que os níveis de HbA1c e sua correlata GME são preditivos de complicações do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.
Fig 4. Risco Relativo de complicações a longo prazo de acordo com o nível de HbA1c (clique na figura para o original).
Além disso, a HbA1c vem também sendo utilizada para o diagnóstico de diabetes. Pessoas com níveis acima de 6,5% são considerados diabéticos pela Organização Mundial da Saúde com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espaço de tempo para confirmação. Níveis entre 6,0 e 6,5% têm risco aumentado para a doença e devem ser acompanhados de perto além de incentivados à realizar mudanças nos hábitos e tentar perder peso.
Mas e o Sêo Apolônio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou não diabetes. Se desenvolvermos a fórmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o início do texto – outra risada maligna). Conclusão, Sêo Apolônio ainda não está diabético, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…
Uma Redenção para a Psicanálise?
Renato Mezan [1] conta que foi Freud quem escreveu o verbete “psicanálise” para a Enciclopédia Britânica em 1923. Lá, defendeu que a psicanálise é o nome que se dá a 3 coisas diferentes: Em primeiro lugar, é um método para investigação (Forschen) de fenômenos não acessíveis por outros métodos seculares (excluindo então as possibilidades – plausíveis – religiosas e sobrenaturais de abordagem dos problemas mentais). É, também, o conhecimento obtido a partir dessa investigação e, por fim, é a aplicação desse conhecimento a situações clínicas (Heilen). A aplicação das teorias freudianas em situações não-clínicas é tão problemática quanto, por exemplo, a aplicação das teorias darwinianas a contextos não-relacionados à biologia (ver este artigo em pdf) mas, sendo áreas de integração, fronteiras de saberes, tais incursões sempre acabam por promover novos insights e permitir novos estudos. Nas situações clínicas, englobadas nas duas primeiras definições, a psicanálise realmente persiste como prática e parece ter algo a dizer sobre os tais “fenômenos que não são acessíveis por outros métodos seculares”.
Recentemente, uma metanálise [2] (estudo onde dados de vários estudos são reunidos e submetidos a um tratamento estatístico) de 14 artigos totalizando 603 pacientes, aponta para a conclusão, algo inédita, de que a psicanálise consegue de fato mudanças mensuráveis em pacientes com distúrbios psiquiátricos complexos, mas salienta que a falta de grupos-controle se constitui em séria limitação à interpretação dos resultados. Outros estudos, com metodologia não tão apurada como este, já tinham indicado que a psicanálise, aquela mesma baseada na tríade edipiana ou na conflituação interpessoal, no caso dos pós-clássicos, na qual o terapeuta fica numa poltrona ATRÁS do divã em que o paciente está deitado, quem diria, parece ter seus efeitos demonstrados “cientificamente”.
Sempre pensei existir um certo exagero em torno da psicanálise. Sua ligação com a filosofia sempre me fascinou mas terminou por criar uma imagem algo estilhaçada dela, o que, obviamente, não exclui minha incompetência em compreendê-la(s). Fiz alguns cursos, aprendi coisas interessantes. Tenho vários pacientes e amigos psicanalistas, alguns até bem conhecidos. Questionar a eficácia da psicanálise nas suas mais variadas vertentes, para eles, é como questionar o oxigênio que respiramos. Tal é o dilema que um médico, nascido e criado em ambientes “baseados em evidência”, se defronta e que, não fosse eu um ranheta auto-referente em questões que envolvem a prática médica, faria, como outros, ouvidos moucos e tocaria a vida já complexa e trabalhosa o suficiente. Mas, a vida dá voltas…
Foi então que o Fredrik Svenaeus me apresentou o Heidegger. O Heidegger, à sua maneira, exigiu que eu lesse o Ricoeur, um de seus mais brilhantes discípulos. E lendo o Ricoeur conheci o Roy Schafer que teve a mesma ideia que eu tive, só que a publicou em 1976 (isso sempre acontece comigo!): poderia toda a psicanálise ser subsumida ao fenômeno da linguagem? Posteriormente, Schafer escreveu um artigo resumido de suas ideias e que discuto brevemente abaixo [3].
No prefácio do artigo, Schafer começa dizendo que Freud realmente queria que a psicanálise tivesse a melhor conotação científica possível para a época na qual foi criada (preço alto que ele paga até hoje), mas que essa conotação pode ter uma leitura diferente. De acordo com essa leitura, Freud criou “apenas” um sistema complexo de regras para comunicação entre duas pessoas, um terapeuta e seu paciente (ou analisando, argh!). Assim, prossegue ele “psicanalistas teóricos de diferentes credos (isso!) têm empregado princípios interpretativos ou códigos diferentes, pode-se dizer até, diferentes estruturas narrativas para desenvolver suas formas de fazer análise e falar sobre ela” (grifos meus). Essas estruturas narrativas são importantes não porque analisam dados, tal como o projeto inicial de Freud, mas porque nos dizem o que deve ou não ser considerado dado na história que está sendo construída. Isso é importante porque não há interpretações definitivas. Há interpretações que fazem sentido; outras que não. O dados não são encontrados, são construídos ou constituídos ou, até mesmo, buscados. A partir de então, o autor envereda para exemplos e mais exemplos no intuito de demonstrar sua tese.
Ricoeur [4], por sua vez, vai citar Schafer no contexto de uma possível estrutura pré-narrativa da experiência. O problema de Ricoeur consiste, grosso modo, especificamente nessa seção do seu monumental trabalho, em fundamentar o mundo das experiências – que ele apelida de mímesis I – com um certo “enredamento pré-narrativo”; com o que ele chama de “história (ainda) não contada” e ele usa o exemplo da psicanálise para ilustrar tal conceito. Nesse ponto, vale a leitura do original:
O paciente que fala com o psicanalista lhe traz fragmentos de histórias vividas, sonhos, “cenas primitivas”, episódios conflituosos; pode-se perfeitamente dizer sobre as sessões de análise que elas têm por finalidade e por efeito que o analisando tire desses fragmentos de história uma narrativa que seria ao mesmo tempo mais insuportável e mais inteligível. Roy Schafer ensinou-nos até a considerar o conjunto das teorias metapsicológicas de Freud como um sistema de regras para recontar as histórias de vida e elevá-las à categoria de histórias de caso. Essa interpretação narrativa da teoria psicanalítica implica que a história de uma vida procede de histórias não contadas e recalcadas na direção de histórias efetivas que o sujeito poderia assumir para si e ter por constitutivas de sua identidade pessoal. É a busca dessa identidade pessoal que garante a continuidade entre a história potencial ou incoativa e a história expressa pela qual nos responsabilizamos.
Isso pode ser entendido como uma redenção. Simplifica escandalosamente o processo psicanalítico e, de quebra, além de explicar seus efeitos benéficos, abre uma avenida investigativa que é a via dos efeitos da linguagem na constituição da identidade do indivíduo e de suas patologias. Nesse sentido, pouco importa quais códigos se utilize para narrar. O psicanalista oferece, de acordo com seu credo, um vocabulário a seu paciente. Dá certo quando o paciente incorpora (torna corporal) essa nova linguagem e a utiliza para recontar sua(s) história(s). Esse movimento de encadeamento entre fatos aparentemente não relacionados se torna inteligível por meio da narrativa e por isso, fica muito mais difícil de suportar, podendo gerar catarse e suscitando, por que não?, a cura. Ricoeur, ainda avança profundamente nessa espiral de contar e recontar; interpretar e re-interpretar, mas a nós basta a ideia inicial.
Se nossa identidade, ou ao menos o que nós entendemos por nós-mesmos, é construída tendo como base o mundo das experiências, seu impacto e suas interpretações, ao fornecer um código de símbolos, mitologias, modelos, enfim, um vocabulário ao paciente, o psicanalista facilita a recontagem dessa história e a reconstrução e consciência da identidade pelo analisando. Não precisamos mais escarafunchar cérebros na busca anatômica do ID ou do EGO. Eles estão, junto com todos os outros componentes do aparelho psíquico, “encriptados” na nossa linguagem.
[1] Renato Mezan. Pesquisa em psicanálise: algumas reflexões. J. Psicanal. [online]. 2006, vol.39, n.70 pp. 227-241 . Disponível aqui. ISSN 0103-5835.
[2] de Maat S, de Jonghe F, de Kraker R, Leichsenring F, Abbass A, Luyten P, Barber JP, Rien Van, & Dekker J (2013). The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach. Harvard review of psychiatry, 21 (3), 107-37 PMID: 23660968
[3] Roy Schafer (1980). Narration in the Psychoanalytic Dialogue. Critical Inquiry, 7 (1), 29-53 DOI: 10.1086/448087
[4] Paul Ricoeur (2010). Tempo e Narrativa. Vol 1, pág 128. Martins Fontes – São Paulo. Tradução Cláudia Berliner.
Cartum do baiano Reinaldo Gonzaga. Tirada daqui.
