Medicina: A √öltima Flor?

A √ļltima flor

A medicina, da forma como a conhecemos no Brasil, parece mesmo estar extinguindo-se num longo¬†processo¬†que tem acelerado nos √ļltimos anos. Ao menos essa parece ser a inten√ß√£o do governo federal a se julgar o conjunto de a√ß√Ķes que n√£o s√≥ este como seus antecessores v√™m tomando j√° h√° algumas d√©cadas. O √ļltimo ato dessa pe√ßa foi o manifesto¬†irado do CFM sobre a quebra de um poss√≠vel pacto realizado com a base governista quanto ao¬†entendimento relativo √† aprova√ß√£o da Medida Provis√≥ria 621/2013 da¬†Lei 12.871/13 (Lei do Mais M√©dicos). O CFM envereda¬†por uma argumenta√ß√£o pol√≠tica que n√£o √© bem sua praia e demonstra at√© um certo desespero pueril ao tecer cr√≠ticas ao governo que fogem do √Ęmbito da medicina: como quando denuncia “nomea√ß√Ķes para altos cargos do Poder Judici√°rio sem observar conflitos de natureza √©tica” ou quando conclui que as obras de transposi√ß√£o das √°guas do rio S√£o Francisco s√£o caras e ineficazes. N√£o que o CFM n√£o possa criticar o que quiser no governo, mas o contexto me leva a interpretar que tais cr√≠ticas s√£o uma rea√ß√£o a esse poss√≠vel “movimento de extin√ß√£o” da medicina como ele, CFM, entende que ela deva ser. Se a poss√≠vel desfigura√ß√£o da medicina vai ser motivo para comemora√ß√Ķes ou luto depender√° do ponto de vista pelo qual se aborda o problema. N√£o tenho d√ļvida de que muitos comemorariam o fim da medicina da forma como √© hoje. Outros lamentariam mudan√ßas em algo que consideram muito bom. A vis√£o ideol√≥gica de um aparelho biopol√≠tico como √© a medicina provoca uma polariza√ß√£o contraproducente ao debate. Abaixo, seguem algumas considera√ß√Ķes fruto de longas discuss√Ķes com colegas e pacientes.

O governo federal parece ter entendido o problema da sa√ļde no pa√≠s sob uma l√≥gica “RH”, em detrimento, por exemplo, a um choque de gest√£o, ao foco em produtividade, otimiza√ß√£o de recursos, isso para circundar o problema do financiamento dos servi√ßos, talvez o principal deles. Ou seja, √© prefer√≠vel dizer que os principais agentes de um sistema de sa√ļde, no caso (e aqui n√£o h√° como fugir dessa responsabilidade e √īnus) os m√©dicos, sua qualidade (ou falta de) ou seu n√ļmero insuficiente, s√£o o grande entrave a uma boa assist√™ncia √† popula√ß√£o e n√£o a falta de recursos, gest√£o, profissionais etc, ao menos de acordo com o que nos √© dado a perceber pelas atitudes tomadas pelos t√©cnicos do governo. A√ß√Ķes orquestradas nesse sentido v√™m ocorrendo desde o governo FHC, por ocasi√£o da aprovac√£o da chamada¬†Lei de Diretrizes e Bases da Educa√ß√£o Nacional (LDB),¬†quando o ent√£o ministro da educa√ß√£o Paulo Renato de Souza, autorizou a abertura de v√°rias escolas de medicina √† revelia de pareceres de entidades m√©dicas e de ferozes¬†cr√≠ticas do principal partido de oposi√ß√£o da √©poca – o PT – com a argumenta√ß√£o, sob meu ponto de vista correta, de que estava havendo um “sucateamento” do ensino p√ļblico em detrimento do ensino privado. Com o governo Lula, como √© sabido, o processo de abertura de novos cursos m√©dicos se intensificou. Segundo nota da Associa√ß√£o M√©dica Brasileira publicada n’ O Globo Online de fevereiro de 2007, “o¬†ministro Paulo Renato, em oito anos, permitiu a abertura de 45 faculdades de medicina (0,4 faculdade/m√™s), 27 particulares. Em apenas um ano, Cristovam Buarque autorizou o funcionamento de sete faculdades (0,5 faculdade/m√™s), sendo seis privadas. Tarso Genro permitiu a abertura de 16 em 18 meses (0,8 faculdade/m√™s), 15 privadas. E n√£o ficando atr√°s, o atual ministro Fernando Haddad, em 18 meses, autorizou 18 novas escolas (uma faculdade/m√™s), 16 privadas”. S√£o n√ļmeros impressionantes.

Assim, no per√≠odo relativamente curto de 16 anos, o Brasil teve 86 novas faculdades de medicina iniciando suas atividades. Com isso, os t√©cnicos do governo imaginaram que resolveriam o problema do n√ļmero de profissionais que, de fato, deixavam grandes vazios assistenciais pelo vasto territ√≥rio nacional. Mas a coisa parece n√£o ter caminhado a contento. A aus√™ncia de m√©dicos nos ermos do pa√≠s, mesmo com a oferta de sal√°rios razo√°veis, se mantinha e a abertura de novos cursos m√©dicos s√≥ fez aumentar a concentra√ß√£o desses profissionais nos grandes centros, agravando o problema. Mas, qual seria a raz√£o disso? O “rem√©dio” aplicado aos cursos de Direito – ampliar largamente a base de alunos e jogar o gargalo da libera√ß√£o de profissionais para frente, por interm√©dio de uma prova de t√≠tulo, deixando com que a “m√£o invis√≠vel” do mercado assuma o controle – parecia n√£o funcionar com os cursos de Medicina. Por que?

A resposta a essa quest√£o est√° longe de ser simples, mas arrisquei uma aqui no EM: as novas faculdades de medicina que foram abertas mantiveram-se dentro de um modelo de ensino orientado para abarcar as conquistas da revolu√ß√£o na ci√™ncia biom√©dica. “Ao atingir seus objetivos, [tal modelo] acabou por definir a especializa√ß√£o altamente tecnol√≥gica como a principal meta para medicina cl√≠nica‚ÄĚ. A conclus√£o brilhante √© que n√£o adianta formar mais m√©dicos, precisamos de m√©dicos diferentes.¬†Assome-se o fato de que alguns servi√ßos p√ļblicos muito bons – o exemplo cl√°ssico utilizado aqui √© o programa brasileiro de tuberculose -, estavam tendo problemas para administra√ß√£o das drogas em fun√ß√£o da aus√™ncia de m√©dicos e da proibi√ß√£o de outros agentes da sa√ļde em “prescrever” tais medicamentos visto que a Lei do Ato M√©dico estava em tr√Ęmite no Congresso. Ent√£o, corol√°rio disso, temos os vetos √† Lei do Ato M√©dico e o programa “Mais M√©dicos” como resposta governamental a uma necessidade leg√≠tima da popula√ß√£o por assist√™ncia √† sa√ļde mas, junto com eles, uma sensa√ß√£o de medidas algo populistas e/ou eleitoreiras tomadas √†s pressas, por um lado, e a¬†ideia passada √† popula√ß√£o, n√£o sem o aux√≠lio valios√≠ssimo de¬†catastr√≥ficas¬†declara√ß√Ķes de profissionais e de entidades m√©dicas de todo pa√≠s, de que os m√©dicos, de forma geral, s√£o todos um bando de corporativistas querendo cuidar de seu quinh√£o na sociedade, n√£o se importando com a sa√ļde do povo em geral, por outro. Ambas conclus√Ķes tomadas sob o calor da batalha.

Mas h√° outras quest√Ķes. Essa filosofia de “departamento de recursos humanos” no trato da Sa√ļde, temo, pode n√£o funcionar a longo prazo. Pior, h√° uma chance de desmantelarmos no pa√≠s uma medicina que tem l√° suas gl√≥rias e √© reconhecida por sua conquistas ao redor do planeta. Se nosso modelo hopkinsniano rockefelleriano atual n√£o d√° conta de atender a popula√ß√£o, que se possa criar um alternativo que d√™, mas n√£o seria preciso destruir um para construir o outro. Talvez, a sa√≠da esteja na cria√ß√£o de um curso como o Nurse Practitioner dos EUA, Canad√° e Austr√°lia: um profissional que pode prescrever e atuar como agente da sa√ļde em v√°rias situa√ß√Ķes, muito mais √ļtil, barato e acess√≠vel. Talvez passe tamb√©m pelo fechamento de cursos m√©dicos sem condi√ß√Ķes de funcionamento pleno dentro do modelo descrito acima (e h√° v√°rios nessa situa√ß√£o), ou pela sua re-estrutura√ß√£o dentro desse novo contexto social, com sua substitui√ß√£o por algo equivalente ao nurse practitioner, ou como queira se chamar esse “t√©cnico em medicina”.

O que n√£o mais se admite s√£o decis√Ķes unilaterais. O que n√£o se pode admitir √© que se excluam os v√°rios segmentos da sociedade da discuss√£o que n√£o diz respeito apenas ao governo e seus programas de um lado, e aos m√©dicos e o CFM, de outro. “Que tipo de medicina queremos?” – √© uma pergunta importante. “Que tipo de medicina precisamos?” – √© outra completamente diferente mas que tamb√©m demanda uma resposta pronta e sincera. De todos.

O Futebol e a Tragédia das Mãos

Maos2

“Em futebol, o pior cego √© o que s√≥ v√™ a bola.”

Nélson Rodrigues (O Divino Delinquente) 

N√£o h√°, hoje, quem duvide de que o esporte que convencionamos chamar futebol √© o mais popular do mundo. Explica√ß√Ķes para isso n√£o faltam. Sua simplicidade (da qual particularmente discordarei); sua capacidade de transformar portadores de um f√≠sico breve em √≠dolos mundiais milion√°rios; a possibilidade de pratic√°-lo com equipamentos de baixo custo ou mesmo quase nenhum; o fato de que nem sempre a melhor equipe vence a partida, fazendo com que fatores extra-campo, e.g. torcida, sejam fundamentais para uma vit√≥ria s√£o, entre outras tantas, algumas das principais teorias explanat√≥rias aventadas para justificar porque o futebol √© praticado nos mais long√≠nquos rinc√Ķes do planeta. Se tantas h√° √© porque nenhuma d√° conta sozinha de explicar o fen√īmeno futebol√≠stico, fato que sempre acaba encorajando incautos a lan√ßarem suas pr√≥prias teorias. Segue, com o perd√£o da aud√°cia, ent√£o, a minha.

Comecemos pelas palavras e pelas coisas, que s√£o sempre um bom come√ßo. O futebol que a tantos encanta hoje nasceu, claro, na Inglaterra, mais precisamente em 1863, batizado com dois nomes: association football. E aqui j√° nos defrontamos com nosso primeiro problema. Como √© notoriamente sabido, adjetivos em ingl√™s v√™m antes dos substantivos a quem qualificam. Substantivos, por sua vez, podem, na l√≠ngua bret√£, ser adjetivados, e muitas vezes s√≥ o que nos resta para distinguir estes daqueles √© sua posi√ß√£o na frase. Se digo, ent√£o, football association, a tradu√ß√£o correta para o portugu√™s seria ‚Äúassocia√ß√£o de futebol‚ÄĚ (ou ‚Äúassocia√ß√£o futebol√≠stica‚ÄĚ, para adjetivar de vez o nome ‚Äúfutebol‚ÄĚ). Mas, se digo association football, a tradu√ß√£o √© ‚Äúfutebol da associa√ß√£o‚ÄĚ (ou o horr√≠vel ‚Äúfutebol associativo‚ÄĚ, ou mesmo ‚Äúassociado‚ÄĚ, adjetivando o nome ‚Äúassocia√ß√£o‚ÄĚ). Se isso √© uma trivialidade para os angl√≥fonos, tal particularidade lingu√≠stica passou algo despercebida para n√≥s, bravateiros de sempre do mundo da bola, de tal modo que aqui dizemos apenas ‚Äúfutebol‚ÄĚ. Mas o nome completo do “esporte nacional” guarda consigo a certid√£o misteriosa de sua interessante origem e que n√£o √© de pronto visualizada na ep√≠tome brasileira. Tomemos como exemplo do que quero mostrar o nome da entidade maior da organiza√ß√£o do futebol mundial: a famigerada FIFA. FIFA, cuja sigla vem do franc√™s F√©d√©ration Internationale de Football Association (um barbarismo quase inintelig√≠vel, como s√£o mesmo as coisas da FIFA), na l√≠ngua de Shakespeare seria International Federation of Association Football, veja s√≥ (e aqui come√ßamos a ver algo): a FIFA √©, portanto, agora em bom portugu√™s, a federa√ß√£o internacional do futebol da associa√ß√£o. O que nos leva √† pergunta: com efeito, mas que diabos de ‚Äúfutebol da associa√ß√£o‚ÄĚ √© esse?

A Associação de Futebol

A Inglaterra da rainha Vit√≥ria (1837 -1901) vivia a Pax Britannica decorrente de seu sucesso econ√īmico, estabilidade pol√≠tica e progresso cient√≠fico-cultural sem precedentes. Esse clima de virtude quase-hel√™nica constituiu est√≠mulo necess√°rio e suficiente para a cria√ß√£o de in√ļmeros jogos, coletivos e individuais, com objetivos educacionais, motivacionais e de entretenimento. Havia nessa √©poca dezenas de jogos entre duas equipes, com n√ļmero vari√°vel de jogadores, que levavam o nome de football, pr√°tica antiqu√≠ssima na Ilha e em geral caracterizados pela disputa violenta por uma bola, √† √©poca confeccionada com bexiga de porco. Normalmente, tratava-se de levar a bola com aux√≠lio de qualquer parte do corpo, por meio de passes ou dribles, at√© um certo local no territ√≥rio do inimigo e, assim, marcar algum tipo de ponto. Todavia, por que chamar de football um jogo no qual o bal√£o podia ser conduzido tanto com as extremidades inferiores quanto com as superiores? Para diferenci√°-lo, ora. Os p√©s tamb√©m eram permitidos, e nisso se constitu√≠a a novidade. O ‚Äúnormal‚ÄĚ seria conduzir a bola com as m√£os, e liberar os p√©s para correr. O fato √© que tais jogos de football ficaram muito populares entre as escolas tradicionais inglesas e tamb√©m entre oper√°rios das f√°bricas que, por sua vez, terminaram por fundar cada qual suas respectivas ligas e clubes. Entretanto, cada escola, bem como cada liga oper√°ria, tinha suas pr√≥prias regras, e as disputad√≠ssimas ‚Äúpeladas‚ÄĚ nas faculdades ou f√°bricas – com jogadores provenientes de diferentes localidades – geravam discuss√Ķes intermin√°veis sobre o andamento das partidas, al√©m de inviabilizar qualquer tipo de torneio. Foi assim que, em outubro de 1863, na Taverna dos Freemasons, em Covent Garden, Londres, fundou-se a Football Association ‚Äď a Associa√ß√£o de Futebol – com o objetivo de unificar as regras do esporte tendo em conta a forma como o Trinity College de Cambridge, jogava seu football e que, segundo alguns, captava o verdadeiro ‚Äúesp√≠rito do jogo‚ÄĚ.

O problema √© que n√£o houve um consenso (vejam que discuss√Ķes e mesas redondas parecem fazer parte do DNA do esporte). Dentre os pontos de discord√Ęncia, os principais foram as proibi√ß√Ķes do uso das m√£os para conduzir a bola e da possibilidade de impedir a progress√£o do advers√°rio chutando-o nas ‚Äúcanelas‚ÄĚ, sinalizando para uma mudan√ßa mais radical na ess√™ncia do jogo. Mesmo com algumas desist√™ncias, as regras do ‚Äúfutebol da Associa√ß√£o de Futebol‚ÄĚ foram publicadas em dezembro de 1863 e logo se disseminaram pela Grande Londres. Seus praticantes diziam jogar o Assoc (pronunciado como ei-soc) football, que logo transformou-se em soc football e, finalmente, foi apelidado de soccer. Soccers eram tamb√©m os jogadores do soccer, o que os diferenciava dos j√° conhecidos ruggers, alcunha dos que praticavam o Rugby football, provavelmente criado pela escola da cidade de mesmo nome, no qual a bola podia, claro, ser levada com as m√£os por todos os jogadores, permitia-se o hacking (o ataque mais agressivo ao portador da pelota), al√©m de contar com regras de off-side (impedimento) mais r√≠gidas. O chute era (e √©) permitido e, por isso, ele √© tamb√©m considerado um ‚Äútipo‚ÄĚ de futebol.

O rugby seguiu seu pr√≥prio caminho, tendo que lidar igualmente com v√°rias diverg√™ncias relativas √†s regras, com a forma√ß√£o de ligas independentes e que, unificadas em 1871, permitiram a funda√ß√£o da Rugby Football Union. Nas regras do ‚Äúfutebol da Associa√ß√£o‚ÄĚ persistiam ainda men√ß√Ķes sobre jogadas que, apesar de j√° n√£o existirem, permanecem no rugby, no futebol americano e no futebol australiano, como o fair-catch (que, devido a modifica√ß√Ķes posteriores, veio introduzir o cabeceio liberando, assim, todas as partes do corpo como potencialmente utiliz√°veis para o jogo, exceto os membros superiores). Com a unifica√ß√£o, jogos entre v√°rias equipes de diferentes localidades puderam ser disputados e as regras foram sendo aperfei√ßoadas. O uso das m√£os acabou por ficar restrito a apenas um jogador de cada equipe, o goalkeeper, transformando o ‚Äúfutebol da Associa√ß√£o‚ÄĚ no √ļnico esporte coletivo praticado pela Humanidade no qual elas, as m√£os, t√™m uma import√Ęncia secund√°ria, para dizer o menos.

As M√£os

De fato, a m√£o humana parece desempenhar um papel preponderante nos estudos sobre nossa evolu√ß√£o. A rela√ß√£o que sua incr√≠vel anatomia e seu funcionamento preciso t√™m com a confec√ß√£o de instrumentos, cria√ß√£o de tecnologia e aquisi√ß√£o de vantagens evolutivas foi demonstrada por v√°rios autores. Argumenta-se ainda hoje sobre o que teria vindo primeiro, se a potencialidade das m√£os ou a necessidade dos utens√≠lios, mas a n√≥s interessa o fato de que o grande contingente manipul√°vel de nosso mundo atual pode acabar mesmo por nos constituir como seres humanos [1].¬†Quem lida com um smartphone, martela um teclado de computador, dirige um carro, vira as p√°ginas de um livro, toca qualquer instrumento musical ou simplesmente faz uma car√≠cia no rosto da pessoa amada entende o que estou querendo dizer. As m√£os, bem como seus complementos e/ou substitutos, que chamamos de instrumentos ou ferramentas, ocupam um grande espa√ßo do que entendemos por humano. S√≥zinhas, representam um quarto do c√≥rtex sensitivo e um ter√ßo do c√≥rtex motor de nossa “massa encef√°lica”. S√≥ abstra√≠mos esse nosso modo ‚Äúmanual‚ÄĚ de ser em pouqu√≠ssimas e raras situa√ß√Ķes. Uma delas √© o futebol.

O futebol, esse mesmo, o association football, extirpou, em meados do s√©culo XIX, o ‚Äúconceito de m√£o humana‚ÄĚ do jogo. Ele √©, portanto, anti-m√£o, j√° que elas foram alijadas “filosoficamente” daquele que viria a se tornar o maior de todos os jogos. No futebol, as m√£os s√£o estraga-prazeres. Tocar a bola com elas √© pass√≠vel de puni√ß√£o, seja com a marca√ß√£o de uma falta ou mesmo de uma penalidade m√°xima, seja com o desprazer do gol n√£o concretizado, gozo interrompido pelas m√£os do guarda-metas que, assim, nos castiga. (A reposi√ß√£o da bola ao campo de jogo por meio do arremesso lateral √© realizada com as duas m√£os e¬†segue regras muito r√≠gidas de execu√ß√£o o que a torna um movimento bastante anti-natural). A aus√™ncia das m√£os em qualquer ato humano √© a nega√ß√£o de uma nossa pr√≥pria ess√™ncia. As m√£os humanas s√£o como a vis√£o da √°guia ou o faro do c√£o. Impe√ßa-os de us√°-las e o que veremos √© um misto de desorienta√ß√£o e impot√™ncia. Essa talvez seja a grande raz√£o do sucesso do futebol pelo mundo. Ele j√° √© em si uma supera√ß√£o.

Conduzir a bola com os p√©s e correr ao mesmo tempo n√£o √© pr√°tico, nem simples, nem natural. A conclus√£o √© que o futebol √© tr√°gico e sua tragicidade consiste exatamente em criar uma guerra na qual se pro√≠be o uso de nossa melhor arma, mas que, apesar disso – agora j√° com requintes de crueldade -, permanece bem ali, muito pr√≥xima, tentadoramente √†-m√£o. Sua anti-naturalidade at√°vica desencadeia o desejo pelo poder proibido das m√£os e permite apenas uma sa√≠da satisfat√≥ria: sua convers√£o em supera√ß√£o est√©tica. Mas, n√£o seria essa a velha e j√° t√£o conhecida f√≥rmula que volta-e-meia nos ajuda a driblar um dos nossos mais antigos e terr√≠veis advers√°rios? Talvez seja mesmo essa a raz√£o do j√ļbilo e do gozo ao vermos que nossa consci√™ncia da finitude, como um zagueiro tosco ou volante brucutu, cai v√≠tima de uma bola entre as pernas, um chap√©u ou desconcerto humilhante qualquer impingido pelo craque, que assim nos redime e eterniza.

Para delírio da torcida.

 

[1] Refiro-me aqui aos conceitos heideggerianos de Vorhandenheit, estar-aí, e Zuhandenheit, à-mão, cuja discussão o filósofo alemão usa não só para compreender a temporalidade como para ilustrar seu entendimento da questão do Ser, em Ser e Tempo.

Síndrome Pós-Pólio

Joaquin_Sorolla_Triste_Herencia

Por Meire G. (do Salada Médica) e Karl

Poli√≥s¬†(ŌÄőŅőĽőĻŌĆŌā) em grego quer dizer “cinza”;¬†myel√≥s¬†(¬ĶŌÖőĶőĽŌĆŌā), medula. Em 1874, o m√©dico alem√£o Adolph Kussmaul (1822-1902) cunhou o nome da doen√ßa a partir de achados patol√≥gicos da medula espinhal de pacientes com a paralisia. A p√≥lio j√° era conhecida dos eg√≠pcios constando em inscri√ß√Ķes de 1400 AC, mas entrou para o¬†hall¬†da fama das mol√©stias humanas apenas na d√©cada de 50. A pandemia de poliomielite tomou de assalto a Europa e os EUA tendo como caracter√≠sticas peculiares, o alto n√ļmero de casos do que foi chamado de p√≥lio bulbar, no qual o paciente, a grande maioria crian√ßas, perde a for√ßa da musculatura respirat√≥ria necessitando ventila√ß√£o mec√Ęnica para n√£o morrer sufocado.

O vírus da pólio é muito semelhante aos rhinovirus (RV), um dos causadores do resfriado comum, chegando a ter 45-62% de semelhança em seus genomas diferindo, entretanto, na construção da capa viral. Isso impede que o RV penetre na mucosa do intestino, mantendo-o nas vias aéreas superiores. Partilham entre si, no entanto, a alta infectividade de humano para humano, e daí as consequências desastrosas para o caso da pólio.

O √ļltimo caso de poliomielite¬†no Brasil data de 1990, tendo sido considerada erradicada das Am√©ricas em 1994. Em 2000 foi declarada oficialmente eliminada de 37 pa√≠ses do Pac√≠fico Ocidental incluindo China e¬†Austr√°lia. A Europa foi declarada livre da p√≥lio apenas em¬†2002. Em¬†2012, a p√≥lio permanecia end√™mica somente em tr√™s pa√≠ses: Nig√©ria, Paquist√£o e Afeganist√£o, muito devido a problemas religiosos associados √† distribui√ß√£o das vacinas √† popula√ß√£o. Infelizmente, o v√≠rus da Polio acometeu muitas pessoas no Brasil deixando um n√ļmero consider√°vel delas com a conhecida defici√™ncia f√≠sica. Por outro lado, boa parte das pessoas com sequelas adaptou-se √† limita√ß√£o, cresceu, teve filhos, trabalha. Assim como outras pessoas com necessidades especiais, elas brigaram por seus direitos e hoje h√° reserva de vagas para elas em concursos p√ļblicos e em empresas privadas.

Muitos desses adultos estão enfrentando uma segunda grande batalha da doença: a síndrome pós-poliomielite (SPP). Boa parte dos médicos brasileiros em atividade hoje Рnos quais nos incluímos Рnunca viu um caso de pólio aguda, mas todos conhecemos suas sequelas. Agora é necessário uma atualização para o diagnóstico dessa complicação tardia de modo a dar o encaminhamento correto aos nossos pacientes. Há um interessante manual sobre isso disponível em pdf para download aqui.

A SPP vai se instalando devagar, depois de muitos anos: a perda de fun√ß√Ķes que as pessoas ¬†t√£o bravamente conseguiram manter ocorre por volta dos 35 anos anos de idade, justamente na fase em que est√£o se estabilizando na vida e cuidando dos seus filhos.

O que ocorre?

A pessoa come√ßa a apresentar um decl√≠nio das fun√ß√Ķes do membro acometido pela Polio no passado. Pode haver, em maior ou menor grau, cansa√ßo, dor, altera√ß√£o na mec√Ęnica do corpo, sintomas psicol√≥gicos, d√©ficit de mem√≥ria e piora da atrofia muscular, inclusive com osteoporose associada. Nos casos mais s√©rios pode haver inclusive altera√ß√£o na degluti√ß√£o e na respira√ß√£o.

O enfoque principal do tratamento é a fisioterapia motora, além dos cuidados de se evitar exposição a agentes tóxicos para o tecido nervoso, como as bebidas alcoólicas. Evitar o excesso de peso e uso de órteses de compensação, com bengalas, por exemplo, são estratégias que não podem ser esquecidas. Outra coisa importante: a exposição a baixas temperaturas é um agravante para a dor.

Os trabalhadores sintomáticos devem passar por consultas com médicos do trabalho a fim de, preferencialmente, serem reabilitados para uma função compatível com o novo quadro. Os trabalhadores em situação de invalidez devem ser encaminhados para exame médico-pericial, de acordo com o regime de previdência ao qual estejam vinculados.O trabalhador em alto risco social e que não esteja vinculado a nenhum seguro sendo, portanto, excluído do direito à percepção de benefícios por incapacidade, deve entrar com um requerimento de Amparo Social junto ao INSS, através do telefone 135.

A atual gera√ß√£o de m√©dicos, esperamos, seja a √ļltima a ver tais casos. Tomara a SPP seja o √ļltimo suspiro da n√™mesis¬†humana que foi a poliomielite e que ela sobreviva apenas em¬†interessantes obras ficcionais¬†como a de mesmo nome de Philip Roth. A SPP e as obras de arte servem para lembrarmos do medo e da tristeza que ela espalhou e ora espalha, para comemorarmos nossas conquistas e jamais esquecermos daqueles que trabalharam para que nos v√≠ssemos livres. Ao menos desse mal.

wyeth_christina

~ o ~ o ~

Figura acima. Triste Her√™ncia. de Joaqu√≠n Sorolla (1863-1923).¬†212 cm √ó 288 cm, 1899. Cole√ß√£o privada. A obra representa uma cena real da praia de Caba√Īal na cidade de Val√™ncia na Espanha. Nela s√£o representadas crian√ßas com problemas locomotores em um banho de mar em busca de suas propriedades curativas. A figura central √© muito sugestiva de uma crian√ßa com as caracter√≠sticas sequelas da poliomielite, bastante comum na √©poca, sendo amparada por um religioso da Ordem de San Juan de Dios.

Figura abaixo.¬†Christina’s World de¬†Andrew Wyeth (EUA, 1917-2009) de 1948. T√™mpera em painel gessado. 81,9 x 121,3 cm. Museum of Modern Art, New York.¬†Anna Christina Olson (1893-1968) foi acometida por uma doen√ßa degenerativa que a impediu de andar por volta de 1920. Apesar de n√£o ter o diagn√≥stico correto, a paralisia foi atribu√≠da √† poliomielite. Wyeth a conheceu quando ela tinha aproximadamente 50 anos, apresentada por sua futura esposa, Betsy. A figura feminina que rasteja em dire√ß√£o √† sua casa da fazenda, de fato a propriedade dos Olson, tem as pernas de Christina e o jovem torso de Betsy, √† √©poca, com pouco mais que vinte anos.

O Esquema Brasileiro de Cita√ß√Ķes e a Vira-Latice

Citation Stacking

Figura do artigo da Nature citado abaixo.

A Clinics, revista do Hospital das Cl√≠nicas da Faculdade de Medicina da USP teve, juntamente com outras 4 revistas brasileiras,¬†conforme¬†noticiado¬†aqui h√° 2 meses, a divulga√ß√£o de seu fator impacto suspensa por 1 ano por pr√°ticas de cita√ß√£o an√īmalas. O professor Maur√≠cio Rocha e Silva, editor-chefe da revista, enviou uma carta-resposta a este blog,¬†publicada em 27 de Junho do corrente ano, dando suas explica√ß√Ķes. Desde ent√£o, nenhuma outra manifesta√ß√£o foi ouvida ou publicada; ao menos ao que nos foi dado saber. At√© que, em 29 de Agosto, o jovem e ativo editor-assistente de not√≠cias da fleum√°tica Nature,¬†Richard Van Noorden,¬†publicou um artigo em tom n√£o muito elogioso, sobre o que foi chamado de “esquema brasileiro de cita√ß√Ķes”. O artigo mostra o processo de stacking citation (cita√ß√£o cruzada) utilizado pelas revistas brasileiras para inflar suas avalia√ß√Ķes (ver figura acima). Deixa tamb√©m claro que¬†a forma com a qual a CAPES julga as publica√ß√Ķes de seus bolsistas – o sistema QUALIS – do qual j√° falamos aqui e aqui, e no qual o fator impacto (FI) tem grande import√Ęncia, gerou uma “adi√ß√£o” dos pesquisadores brasileiros ao alucin√≥geno FI. Segundo Van Noorden deixa transparecer por interm√©dio de declara√ß√Ķes escolhidas de Rocha e Silva, tais distor√ß√Ķes seriam fruto dessa pol√≠tica de avalia√ß√£o da CAPES.

N√£o acho, particularmente, que uma coisa justifique a outra, nem, tampouco, a explique e esse √© o verdadeiro problema. Al√©m disso, nessa discuss√£o ningu√©m citou o fato de que h√° um preconceito velado contra publica√ß√Ķes latino-americanas. √Č muito dif√≠cil para um pesquisador brasileiro publicar seus estudos em jornais internacionais de grande impacto, mesmo quando o estudo √© bom. Pior, mesmo que tal fa√ßanha ocorra, seu √≠ndice de cita√ß√Ķes √© mais baixo do que o de seus pares do hemisf√©rio norte, como mostra o interessante estudo dos professores Rog√©rio Meneghini e Abel Packer citado abaixo (e que tamb√©m j√° comentei). Por outro lado, fiquei sabendo, oficialmente, que¬†o prof. Rocha e Silva n√£o era mais o editor-chefe da Clinics pela Nature. Isso √© um absurdo! Em todos os tr√™s posts nos quais divulguei e discutimos a not√≠cia sobre a suspens√£o das revistas brasileiras venho cobrando uma manifesta√ß√£o oficial dos editores. Essa manifesta√ß√£o ainda n√£o havia ocorrido at√© onde sei.

Hoje, 30 de setembro, recebi o email que publico integralmente abaixo (no original, em inglês):

POSITION STATEMENT

Wagner Farid Gattaz, Edmund Chada Baracat

In the light of the recent facts, we are working together with the Governing Council of Hospital das Clínicas and the Dean of Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, on implementing a new structure for the Editorial Board, which will consist of a joint Editorial leadership shared by a Scientific Editor, an Administrative Editor, and Associate Editors. Area Editors and the Editorial Office structure will not be altered.

All efforts are being made to ensure that Clinics continues to be one of the most important Brazilian scientific journals, and to reaffirm our commitment to high level scientific research, ethics, and transparency. CLINICS citation data will be permanently monitored and made available to all.

We look forward to returning to the Journal Citation Report (JCR) in June 2014, and to receiving a promising Impact Factor for 2013.

Esta carta est√° estampada na homepage da Clinics. Nenhuma men√ß√£o √† sa√≠da do prof. Rocha e Silva foi feita. Apenas um evasivo “√† luz dos recentes fatos…” e uma declara√ß√£o de compromissos com o batido “todos os esfor√ßos est√£o sendo feitos…” Eu insisto em uma explica√ß√£o mais declarada do ocorrido, um pedido de desculpas, uma revolta contra a mis√©ria intelectual do fator impacto, um libelo contra a Thomson Reuters, a exemplo ali√°s do boicote contra sua rival a Elsevier, um manifesto contra a CAPES e o QUALIS, um ode ao Open Access, ao modelo PLoS, sei l√°… ¬†Muita gente utilizou o artigo do Van Noorden como a p√° de cal no FI. Eu vi nesse lastim√°vel epis√≥dio de “falcatruas citacionais” a possibilidade de uma rea√ß√£o, de uma exposi√ß√£o de nossa situa√ß√£o terceiro-mundista frente as grandes pot√™ncias cient√≠ficas e suas “reservas de mercado”. O Brasil poderia liderar um grupo de vozes contra o monop√≥lio das editoras e √≠ndices que nos dizem o quanto um pesquisador √© bom ou mau, que estabelecem o pre√ßo absurdo das assinaturas de revistas e que, por fim, s√£o quem determinam o maior vi√©s de publica√ß√£o.

Uma carta desenxabida e colonizada como esta só faz crer mesmo no pior.

Referências

Van Noorden R (2013). Brazilian citation scheme outed. Nature, 500 (7464), 510-1 PMID: 23985850

Meneghini R, Packer AL, Nassi-Calò L (2008) Articles by Latin American Authors in Prestigious Journals Have Fewer Citations. PLoS ONE 3(11): e3804. DOI:10.1371/journal.pone.0003804

 

Infinito e Defini√ß√Ķes

GSV

Gravura de Renoir Santos – clique na figura para o original

O inferno é um sem-fim que nem não se pode ver.

Mas a gente quer Céu é porque quer um fim:

mas um fim com depois dele a gente tudo vendo.

Guimar√£es Rosa, Grande Sert√£o: Veredas

 

Para o Sérgio.

 

Quando algu√©m pede por uma defini√ß√£o em qualquer discuss√£o, sem d√ļvida, isso pode ser bastante produtivo se os debatedores n√£o se d√£o conta de que falam coisas diversas. Uma defini√ß√£o, nesse contexto, tenta estabelecer o ponto exato sobre o qual se deseja discutir. Cientistas gostam disso porque √© uma abordagem¬†reducionista e espec√≠fica,¬†criando um¬†terreno mais firme ao seu modo de racioc√≠nio.¬†Contudo, h√° a possibilidade de, ao solicitarmos a formaliza√ß√£o de um significado, a delimita√ß√£o certeira de uma ideia, restringirmos demasiadamente nosso horizonte conceitual num ante-olhos argumentativo limitador e empobrecedor de certos tipos de debate.¬†Minha avers√£o a esse tipo de, chamemos de¬†definitio postulatione¬†(por que √© que essas coisas ficam mais bonitas em latim? hehe), frisemos, nessas condi√ß√Ķes, s√≥ fez aumentar quando entendi que algumas abordagens fenomenol√≥gicas ou mesmo lingu√≠sticas¬†poderiam fazer mais pela¬†compreens√£o¬†de determinados conceitos que as respectivas pr√≥prias defini√ß√Ķes, permitindo o que seria uma abordagem algo mais¬†expansionista do tema, digamos. Fil√≥sofos (que n√£o os anal√≠ticos) tendem a preferir estas √ļltimas mas, concedo que elas podem, por vezes, confundir mais que explicar em determinadas situa√ß√Ķes. Passarei minha exist√™ncia √≥ssea a aprender como utilizar essas “coisas” adequadamente. En-fim…

Com essa mania de ficar futricando as palavras sadicamente, percebi que “defini√ß√£o” √© “de-fini√ß√£o”. “Fini√ß√£o” seria a propriedade de quem √© finito. Mas, por que raz√£o a finitude (o termo correto em portugu√™s) – que, por sua vez, pode tanto ser aquilo que n√£o √© eterno,¬†quando no √Ęmbito do tempo, quanto aquilo que n√£o √© infinito, se tratarmos do espa√ßo -, dizia, por que a tal finitude estaria relacionada ao que uma coisa √© ou deixa de ser para n√≥s? Isso, infelizmente, √© metaf√≠sica. E come√ßou, claro, na Gr√©cia Antiga.

Quando um fil√≥sofo grego se via numa “saia-justa” em algum debate ou mesmo em um racioc√≠nio sobre algo, ele dizia estar em aporia¬†(ŠľÄŌÄőŅŌĀőĮőĪ); de “a”- n√£o, “p√≥ros”- travessia, viagem, caminho, estrada. Portanto, “aporia” √© um beco-sem-sa√≠da, um sem-caminho. Sigamos agora Ernildo Stein[1]. “P√≥ros, entretanto, vem [do verbo] peiro que quer dizer atravessar, percorrer de um extremo a outro; e este verbo origina o adjetivo apeiros: infinito, sem fim, inextric√°vel, sem termo marcado, indeterminado. Substantivado, (…) significa o infinito, o indeterminado: ap√©iron (ő¨ŌÄőĶőĻŌĀőŅŌā). H√°, portanto, um v√≠nculo estreito entre aporia e ap√©iron.” Ficar no “sem-caminho”, na aporia, √© estar diante do indeterminado, do infinito, do indefin√≠vel e ficar sem resposta para o problema que se persegue. √Āpeiros, para os gregos, n√£o por acaso, pode tamb√©m querer dizer ignor√Ęncia, inexperi√™ncia. Para Plat√£o e Arist√≥teles, o infinito, o indeterminado e o indefin√≠vel s√£o uma e a mesma coisa: o que n√£o pode ser pensado e, por isso, n√£o se pode produzir um discurso sobre. “Para eles o finito √© o √ļnico campo em que se pode movimentar o pensamento”.¬†√Č na rela√ß√£o entre os conceitos de infinito e “aquilo que se permite pensar de um lado a outro”, do come√ßo ao fim, por uma rota, um caminho, que se instaura a dial√©tica grega.¬†O “ser” e o “finito” v√£o juntos na filosofia grega porque o “ser mesmo √© pensado como consuma√ß√£o e completude”. O ser como forma manifesta das coisas √† n√≥s s√≥ se d√° a conhecer como um todo. O oposto disso √© o que n√£o se compreende, n√£o se abarca com a raz√£o. O infinito. O n√£o-ser.

A rela√ß√£o do ser com a finitude p√Ķe uma pulga gigantesca atr√°s da orelha de toda a tradi√ß√£o filos√≥fica ocidental. Isso porque ela deixa uma avenida especulativa quanto √† origem do ser, coisa que, para os gregos, era irrelevante dado que o mundo deles era eterno. A teologia crist√£ foi perspicaz e h√°bil em captar esse v√°cuo, ali√°s. Se o infinito √© muito dif√≠cil de ser pensado e dito (l√≥gos), ao colarmos seu conceito ao “verbo” teremos um ser invenc√≠vel¬†que, al√©m das vantagens imateriais de sua impronunciabilidade, ser√° a origem e a causa de tudo que pode ser dito e pensado.

Por tudo isso, a solicita√ß√£o de¬†defini√ß√Ķes¬†√© carregada de uma grande carga metaf√≠sica. Se por um lado, uma defini√ß√£o fica longe de esgotar determinado assunto, por outro, √© clara e simplesmente uma escolha de m√©todo. A rela√ß√£o grega entre o infinito e a aporia, o “sem-caminho” do pensamento, sobrevive ainda hoje, apesar da institui√ß√£o do Deus crist√£o. Ele n√£o foi capaz de matar a “grande pulga” atr√°s dos ouvidos c√©ticos.

Às vezes, um ante-olhos é muito bom. Outras, não.

 

[1] Stein, E. Melancolia. Ensaios sobre a finitude no pensamento ocidental. Coleção Dialética. Vol 4. Ed. Movimento. Porto Alegre. 1976.

A Fotografia e o Cachecol

– Essa foto sua √© linda, mas eu n√£o gosto dela…
– ??? – com os dedos juntos das duas m√£os, ao modo dos paulistalianos.
РNão gosto. Acho que é porque não fui eu quem tirou.
РMas o que tem a ver? Se a foto é bonita, é bonita, oras!!
РNão é isso. Não sei explicar. Quem tirou mesmo essa foto?
– O Br√°ulio…
– Nossa! Odeio esse cara…
РPor que, meu deus? Você nem conheceu o coitado!
– N√£o sei. Mas, odeio. Como ele p√īde?…
– Quer parar?! Voc√™ t√° come√ßando a me assustar. P√īde o qu√™?! Que coisa mais sem p√©, nem cabe√ßa… Eu, hein – e virou as costas, a fazer alguma coisa.

Ele ficou pensativo, olhando a fotografia dela de quase trinta anos atrás, longamente. Era uma foto em branco e preto de uma menina séria, com a franja a recobrir parcialmente os olhos castanhos semicerrados. Os lábios entreabertos e o rosto quase de perfil. Recomeçou, sem tirar os olhos da foto.

– Acho que j√° sei.
РO quê?! Рvirando-se, com uma meia na mão.
– Porque eu acho a foto linda e n√£o gosto dela.
РPor quê?! Рsem a menor paciência.
– Porque o tal Br√°ulio viu uma coisa que s√≥ eu havia visto at√© ent√£o. E pior, fotografou. Ele n√£o tinha esse direito…
– Como assim?!
РEssa foto é de uma imagem que eu tenho de você. Algo que captei em algum momento logo quando nos conhecemos. Logo que vi a foto, a reconheci.
РMas a foto sou eu!! Imagino que você deveria me reconhecer, não?

Ele ainda olhando a foto.

– A foto √© de voc√™. Mas estou falando de uma das imagens que formei e n√£o de voc√™, especificamente. Fiquei surpreso ao ver que meus sonhos idealizados e plat√īnicos, er√≥ticos at√©, se materializaram nessa fotografia. √Č como se minha intimidade tivesse sido violada. Como se algu√©m me espiasse dentro do meu aposento mais √≠ntimo e secreto. √Č como se outra pessoa a visse nua… No fundo, acho que tenho ci√ļmes da foto. √Č muita loucura isso?

– N√£o. Continue – o olhar arrefecera. Ele continuou.

– Acho que a foto √© isso. N√£o sei explicar direito, mas √© como se fosse uma for√ßa feminina bruta que me arremessou contra meus instintos mais ego√≠stas. Ela me faz querer voc√™. Quando, ainda hoje, vejo os tra√ßos da foto em algum gesto, tipo um take seu, te desejo. Parece uma coisa meio determinista, biol√≥gica, sei l√°… O Br√°ulio jamais poderia ter visto isso! Era um segredo – s√≥ ent√£o levantando os olhos da foto e sorrindo meio sem gra√ßa.

Ela se enrola no pescoço dele tal como um cachecol e diz:

– Ele n√£o viu, man√©. Relaxa… – e tasca-lhe um beijo.

dia-do-fotografo

Man√©, tentando tirar “aquela” foto – Flickr de K. Werfeldein.

A Fundação Rockefeller e o Modelo Filantrópico de Medicina

FMUSP contrução

Construção da sede da Faculdade de Medicina РFoto de 31 de Julho de 1929. Cortesia do Acervo da FMUSP

Parece ter havido um momento bastante peculiar e relativamente curto, logo no in√≠cio do s√©culo XX, no qual as pr√°ticas de sa√ļde, medicina incluso, sofreram uma modifica√ß√£o estrutural de propor√ß√Ķes gigantescas. A forma√ß√£o m√©dica, que era baseada na transmiss√£o de conhecimentos do pr√°tico a seus aprendizes, muda repentinamente seu eixo em dire√ß√£o √†s grandes institui√ß√Ķes de ensino m√©dico; o estudo aned√≥tico de casos cl√≠nicos d√° lugar, sucessivamente, √† estat√≠stica vital, √† epidemiologia cl√≠nica e, claro, posteriormente √† medicina baseada em evid√™ncias; Galeno sai, finalmente, de cena e entra Claude Bernard; o franc√™s e o alem√£o, como l√≠nguas cient√≠ficas, cedem espa√ßo ao ingl√™s. A maleta do m√©dico √© progressivamente substitu√≠da pelo hospital; tudo isso em n√£o mais que um par de d√©cadas.

Muito tem sido escrito sobre qual o papel desempenhado pelas funda√ß√Ķes filantr√≥picas e, especificamente, a¬†Funda√ß√£o Rockefeller¬†(FR), nessa revolu√ß√£o. Ele n√£o foi pequeno. H√° centenas de livros, document√°rios, artigos e uma simples busca na internet revela uma enorme quantidade de informa√ß√Ķes confi√°veis em meio a outras cuja veracidade √© dif√≠cil comprovar. A atua√ß√£o da FR, bem como de outras entidades filantr√≥picas, na √°rea educacional em geral e no ensino m√©dico em particular, al√©m de sua influ√™ncia na sa√ļde p√ļblica, agricultura, e outras tantas √°reas nas quais a ci√™ncia estava em pleno desenvolvimento na √©poca, tem sido tanto objeto de cr√≠ticas violentas, como defendida com fervor e devo√ß√£o at√© hoje. Mas, uma quest√£o permeia incomodamente todo esse corpus monumental de ideias: Por que os maiores de todos os filantropistas, os Rockefellers, Senior e J√ļnior, orientados pelo reverendo batista¬†Frederick Taylor Gates, escolheram a medicina? Tal decis√£o n√£o parece ter sido tomada de modo s√ļbito e consciente desde o in√≠cio.¬†A quest√£o do saneamento b√°sico era premente naquela √©poca: esgotos a c√©u aberto, pobreza, √°gua n√£o tratada, epidemias de c√≥lera, febre tif√≥ide, ancilostom√≠ase, febre amarela e mal√°ria dizimavam a popula√ß√£o e diminu√≠am drasticamente a produtividade dos trabalhadores, em especial no Sul dos Estados Unidos. Com esse quadro ca√≥tico, nada mais natural que os incentivos √†s campanhas de erradica√ß√£o de pragas, √† pesquisa de novas t√©cnicas agr√≠colas e ao fomento da ci√™ncia biom√©dica, bem como a constru√ß√£o de escolas e outros tantos projetos desenvolvidos por Gates e financiados pelos Rockefellers. Inicialmente com a funda√ß√£o do¬†Rockefeller Institute for Medical Research (hoje a Rockefeller University) em 1901, e depois,¬†por meio do General Education Board¬†a partir de 1903, a predile√ß√£o quase obsessiva pelo ensino m√©dico s√≥ viria manifestar-se com todas as suas caracter√≠sticas ap√≥s o estabelecimento da Funda√ß√£o Rockefeller em 1913 (perfazendo seu centen√°rio¬†em 2013, portanto).

Duas linhas de pensamento orientavam as pr√°ticas m√©dicas na segunda metade do s√©culo XIX. A medicina social era, como vimos, um campo em pleno desenvolvimento e nomes como¬†Villerm√©, Buchez e Gu√©rin na Fran√ßa; Neumann, Virchow, e Leubuscher na Alemanha, estudavam as causas sociais e ocupacionais¬†das doen√ßas. Rudolf Virchow¬†(1821-1902), um dos pais da patologia celular moderna e um dos m√©dicos mais importantes do s√©culo XX, defendia que a medicina “deveria intervir na vida pol√≠tica e social”. ¬†Por outro lado, desde Pasteur e Koch, proponentes da teoria infecciosa das doen√ßas, uma vis√£o algo mais “conservadora” come√ßou a dominar a pesquisa m√©dica j√° que a identifica√ß√£o de agentes respons√°veis por toda a constela√ß√£o cl√≠nica de sinais e sintomas que uma doen√ßa espec√≠fica causa, encorajou a ideia de que terapias espec√≠ficas tratariam doen√ßas espec√≠ficas. A descoberta de tais terapias deveria ter preced√™ncia sobre fatores econ√īmicos e sociais. N√£o por acaso, Virchow se envolveu em embates sobre o assunto com Koch e Semmelweis, este √ļltimo, o descobridor de que a causa da febre puerperal era a falta de higiene das m√£os dos m√©dicos. Quando da apresenta√ß√£o de Koch na Sociedade de Fisiologia de Berlim em 1882 sobre a descoberta de que um bacilo causava a tuberculose, Virchow, cuja vis√£o podia ser classificada como “anticontagionista”, se op√īs veementemente. Para Virchow, o fato de carregarmos bact√©rias em nosso organismo era sinal de que tais “micr√≥bios” s√≥ causariam doen√ßas se, por algum motivo, o hospedeiro se enfraquecesse. O anticontagionismo teimoso de Virchow foi uma rea√ß√£o √† passagem para segundo plano de sua “teoria social das doen√ßas”.¬†Ambos m√©dicos receberam verbas de seu pa√≠s, montaram laborat√≥rios influentes, receberam fellows e foram pesquisadores reconhecidos mundialmente, mas a vis√£o “cient√≠fica” de Koch e Pasteur era a mais adequada a quem tinha a “caneta na m√£o”. Para Gates, a mis√©ria era uma quest√£o t√©cnica, n√£o social. Como escreveu Brown [1]

Quando Gates, [Rockefeller] J√ļnior e outros homens da Funda√ß√£o Rockefeller decidiram estabelecer a primeira escola de sa√ļde p√ļblica dos EUA, eles selecionaram o Dr. Welch e a Johns Hopkins como seus ve√≠culos sabendo que a nova escola deveria ter forte √™nfase nas ci√™ncias b√°sicas e n√£o divagar em quest√Ķes sociais.

A resposta √† pergunta “por que a medicina?” pode servir de base para entendermos a medicina que √© praticada em grande parte dos pa√≠ses ocidentais e tamb√©m no Brasil atualmente. Quando John D. Rockefeller o chamou para coordenar as a√ß√Ķes filantr√≥picas do que viria a se tornar a Funda√ß√£o Rockefeller em 1890, Gates comprou um exemplar do livro do canadense¬†William Osler¬†da Johns Hopkins (que, ali√°s, estagiou com Virchow em 1873), um dos m√©dicos mais influentes da √©poca [2]. Gates ficou fissurado pelo livro. Em uma s√©rie de memoranda enviadas ao seu “chefe”, ele defende que o desejo por sa√ļde √© uma for√ßa unificadora “cujos valores permeiam tanto o pal√°cio do rico quanto a cabana do pobre. A medicina √© um servi√ßo que penetra todos os lugares”. Portanto, “os valores da pesquisa m√©dica s√£o os valores mais universais da Terra e eles s√£o os mais importantes e individuais de cada ser vivente”[3]. Com a medicina, o reverendo Gates queria converter pag√£os e angariar mercados de mat√©rias-primas e viu nela um quebra-nozes cultural, capaz de transpor as barreiras que ex√©rcitos n√£o poderiam transpor. A medicina tecno-cient√≠fica seria o substituto secular do proselitismo crist√£o com as vantagens de poder exibir resultados incontest√°veis na melhoria da vida das pessoas. A FR injetou 45 milh√Ķes de d√≥lares na China para modificar a Peking Union Medical¬†College¬†e quantidade similar nas Filipinas, Tail√Ęndia, M√©xico, entre outros tantos pa√≠ses. Para o nosso pa√≠s, valem as palavras da professora Maria Gabriela Marinho [4], maior estudiosa do assunto:

No Brasil, nas primeiras d√©cadas do s√©culo XX,¬†mais particularmente em S√£o Paulo, o ensino e a pesquisa¬†na √°rea biom√©dica foram dimens√Ķes privilegiadas desse¬†apoio institucional cujas origens podem ser identificadas¬†em 1916, quando estabeleceram-se os primeiros contatos¬†entre a Funda√ß√£o Rockefeller e a Faculdade de Medicina¬†e Cirurgia de S√£o Paulo. Desses contatos iniciais resultaram¬†dois grandes acordos, envolvendo recursos espec√≠ficos e¬†de grande monta: o primeiro, com vig√™ncia entre 1918 e¬†1925, destinado √† cria√ß√£o do Instituto de Hygiene e para o¬†qual foram enviados dois pesquisadores norte-americanos,¬†Samuel Taylor Darling e Wilson Smillie. Como desdobramento¬†deste mesmo acordo, foi criado ainda o Instituto¬†de Pathologia, onde atuaram, entre 1922 e 1925, dois outros¬†pesquisadores estrangeiros: o canadense Oskar Klotz¬†e o norte-americano Richard Archibald Lambert.¬†Especificamente no campo da Higiene, o processo¬†traduziu-se pela cria√ß√£o, sucessivamente, da Cadeira de¬†Hygiene (1916), depois Departamento de Hygiene (1917),¬†posteriormente Instituto de Hygiene (1918), que resultou,¬†finalmente, em 1946, na implanta√ß√£o da Faculdade de¬†Higiene e Sa√ļde P√ļblica.¬†O segundo grande acordo visou especificamente¬†√† reformula√ß√£o da estrutura acad√™mica da Faculdade de¬†Medicina com o objetivo de transform√°-la em institui√ß√£o modelo¬†para a Am√©rica Latina, com base no projeto de¬†excel√™ncia das Rockefeller‚Äôs Schools, disseminado em escala¬†planet√°ria e assentado no modelo uniforme de tempo¬†integral para pesquisa e doc√™ncia nas disciplinas pr√©-cl√≠nicas,¬†numerus clausus (limita√ß√£o do n√ļmero de vagas) e¬†cria√ß√£o do Hospital de Cl√≠nicas, recomenda√ß√Ķes preconizadas¬†em 1910 pelo Relat√≥rio Flexner, encomendado pela¬†Funda√ß√£o Carnegie e substrato das reformas do ensino¬†m√©dico norte-americano no per√≠odo.¬†A abrang√™ncia da interven√ß√£o na Faculdade de¬†Medicina de S√£o Paulo pode ser aferida, entre outros¬†indicadores, pelo volume de recursos a ela destinados¬†pela FR: foram transferidos cerca de um milh√£o de¬†d√≥lares entre 1916 e 1931 para a remodela√ß√£o do ensino¬†m√©dico. Aproximadamente no mesmo per√≠odo ‚Äď 1916-1940 ‚Äď a mesma ag√™ncia destinou cerca de quatro¬†milh√Ķes de d√≥lares para o combate √† febre amarela em¬†todo o territ√≥rio brasileiro.

A Faculdade de Medicina da Universidade de S√£o Paulo¬†estabeleceu-se como uma “Rockefeller School”. Muitas outras escolas m√©dicas a seguiriam em seu modelo hopkinsniano de ensino e pesquisa, algo avesso √†s “divaga√ß√Ķes sociais” e que floresceria na √Āsia, Europa e Am√©rica na primeira metade do s√©culo XX. Podemos afirmar que a forma√ß√£o m√©dica no Brasil jamais seria a mesma ap√≥s sua funda√ß√£o. A pergunta que se imp√Ķe agora √© saber quais os poss√≠veis efeitos colaterais desse modelo vencedor de fazer medicina dado que os efeitos desejados, j√° s√£o conhecidos: a FMUSP vem cumprindo seu papel de lideran√ßa no cen√°rio m√©dico brasileiro e latino-americano com proje√ß√£o internacional. Quando perguntei se “ao trazermos, com for√ßa, ao debate acalorado de hoje, a¬†ci√™ncia¬†que nos embasa e nossa pr√≥pria¬†sabedoria pr√°tica m√©dica¬†como argumentos inelut√°veis ao criticismo ‚Äúlaico‚ÄĚ, n√£o estar√≠amos tamb√©m invocando os fantasmas de um certo ‚Äúconservadorismo sofisticado‚ÄĚ, autorit√°rio e paternalista, aos moldes dos grandes filantropistas √† frente de suas poderosas funda√ß√Ķes?” era sobre isso que eu gostaria de saber. Sempre que somos chamados a nos posicionar sobre assuntos que nos dizem respeito – da vinda de m√©dicos estrangeiros e sua forma de fazer medicina, √†s pol√≠ticas de sa√ļde, formas de remunera√ß√£o e rela√ß√£o com outros profissionais -, n√£o devemos nos esquecer das bases hist√≥ricas, pol√≠ticas e sociais nas quais nossa forma√ß√£o se insere, sob o risco de, ou¬†associarmo-nos a¬†mudan√ßas sociais indesej√°veis, ou¬†retardarmos as que legitimamente representam um anseio da popula√ß√£o, dado o papel singular que a medicina desempenha na sociedade, como j√° notava Gates. √Č preciso olhar um pouco para baixo e ver do lugar a partir do qual falamos. O “modelo filantr√≥pico de medicina” foi uma alternativa norte-americana ao modelo “social” de medicina proposto por Virchow, pela Columbia¬†e¬†por outros tantos autores de orienta√ß√£o marxista. Sem ju√≠zo de valor, para que nos utilizemos melhor dele, ser√° preciso nos emancipar de seus eloquentes resultados e considerar tamb√©m o que foi deixado para tr√°s, em especial, aquilo que ainda n√£o nos √© dado ver.

 

[1] Brown, ER.¬†Rockefeller Medicine Men: Medicine e Capitalism in America. Berkeley, University of California Press, 1979. Dispon√≠vel para download em¬†Rockefeller medicine men : medicine and … – Revalvaatio.org

[2] Osler constituiu um dos quatro cavaleiros fundadores da Escola de Medicina da Johns Hopkins, chamados de¬†The “Big Four” junto com¬†William Stewart Halsted, Professor de Cirurgia,¬†Howard A. Kelly, Professor de Ginecologia e ¬†William H. Welch, Professor de Patologia. Um dos grandes m√©ritos de Osler foi insistir na Resid√™ncia como parte integrante e insubstitu√≠vel da forma√ß√£o do m√©dico.

[3]¬†Gates, FT. “Address on the Tenth Anniversary of the Rockefeller Institute,” 1911, Gates collection, Rockefeller Foundation Archives, in Brown, ER.

[4] Marinho, MGSMC. Horizontes, Bragança Paulista, v. 22, n. 2, p. 151-158, jul./dez. 2004 (pdf)

O Mal e a Moléstia

Doentia MaldadeDoentia Maldade, de Daniel M. Barros descreve a história do conceito psiquiátrico de psicopatia e sua relação com o conceito não psiquiátrico do Mal.

A medicina, de uma forma geral, e a psiquiatria, em particular, t√™m muitos exemplos nos quais conceitos comuns √† vida das pessoas s√£o patologizados ou, em outras palavras, transformados em doen√ßas. Essa √© uma tend√™ncia atual e at√© figuras arquet√≠picas como¬†vampiros e zumbis t√™m sido transformados em doen√ßas. Uma das prov√°veis raz√Ķes para isso √© que, ao patologizar uma caracter√≠stica, tra√ßo, h√°bito, ou qualquer aspecto peculiar de uma pessoa ou grupo de pessoas, temos ao menos tr√™s vantagens imediatas. A primeira, diz respeito √† forma pr√≥pria de encarar aquilo que nos √© diferente. Aquilo que al√©m de n√£o nos pertencer, nos √© estranho. Lembro-me bem da √©poca em que parar de fumar deixou de ser “falta de vergonha na cara” para ser encarada como uma depend√™ncia qu√≠mica com todas as suas dificuldades, ganhando, assim, a simpatia atenta dos m√©dicos que come√ßaram a ver os fumantes, agora, como pacientes. A segunda vantagem √© que uma doen√ßa, se ainda n√£o tem uma cura, deve ter, ao menos, algum tipo de tratamento. √Č aqui que muita gente come√ßa a esfregar as m√£os com aquele sorrisinho maligno no rosto de quem vai faturar um boa grana. Isso √© o que tem sido chamado de disease mongering¬†e tem¬†as j√° conhecidas e comentadas consequ√™ncias nefastas para a pr√°tica m√©dica e para a sociedade como um todo.

A terceira √© a que Barros chama a aten√ß√£o. Ao mostrar as raz√Ķes do sucesso do conceito de psicopatia, o autor-m√©dico mostra como a patologiza√ß√£o de um comportamento – anormal, sem d√ļvida – bem como o desenvolvimento de ferramentas para seu diagn√≥stico, funcionaram como mecanismo expiat√≥rio de culpas da sociedade p√≥s-industrial. Mais, como tal conceito se imiscui em uma ampla e antiga discuss√£o que √© a teodic√©ia, ou de como podem co-existir num mesmo mundo algo como¬†Deus e o Mal. Dessa discuss√£o, que de simples n√£o tem nem o nome, tomaram parte¬†gente como Plat√£o, Kant, Leibniz, Hegel, Marx, Ricoeur, entre outros.

Em que pese o fato de que pensadores como Ricoeur enxergarem algumas vantagens em uma “ontologia do Mal” como, por exemplo, ao tomar o mal como sendo a raz√£o √ļltima que impede uma¬†apropria√ß√£o discursiva integral da realidade (o que √© bem interessante), a mera exist√™ncia do mal nos incomoda e sempre incomodou bastante. Barros nos empurra para esse tipo de leitura ao mostrar que jogar o mal para debaixo do tapete n√£o vai nos causar nenhum tipo de al√≠vio.

Doentia Maldade. Daniel Martins de Barros. Kindle Edition USD 2,64. 14 p√°ginas. 2013.

F√°bricas de Ideologias

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Membro do Conselho de Educação da Fundação Rockefeller em palestra no Alabama,1914.
Cortesia da Fundação Rockefeller

“Nosso principal argumento √© que a estrutura da educa√ß√£o m√©dica moderna foi estabelecida h√° 75 anos atr√°s com o prop√≥sito de incorporar a revolu√ß√£o na ci√™ncia biom√©dica; ao atingir seus objetivos, acabou por definir a especializa√ß√£o altamente tecnol√≥gica como a principal meta para medicina cl√≠nica”.

Samuel Bloom, 1988[1]

“Medical education is inextricably tied to the health service system, and when questions arise about service, questions about education must follow”

World Health Organization 1972 (in [1])

A classe dominante organiza toda a vida nacional (social, cultural) construindo em torno do Estado um sistema de aparelhos (privados, semip√ļblicos e p√ļblicos) que constituem as diversas proje√ß√Ķes da fun√ß√£o de dire√ß√£o pol√≠tica na sociedade civil.

Ant√īnio Gramsci (in¬†Maquiavel, a Pol√≠tica e o Estado Moderno)

Ayres[2], em seu estudo¬†Sobre o Risco¬†(parece que h√° uma re-edi√ß√£o em portugu√™s), conta a evolu√ß√£o e a import√Ęncia do conceito de risco no pensamento m√©dico atual. Em determinado momento do livro, ele p√Ķe sua extraordin√°ria capacidade de¬†an√°lise para identificar as causas do pioneirismo dos EUA em rela√ß√£o ao desenvolvimento de um tipo de medicina social bastante peculiar que chama de “Nova Sa√ļde P√ļblica”. Dentre as causas citadas, temos:

  • A¬†heran√ßa anglo-sax√īnica. A medicina social desenvolvera-se de forma importante na Inglaterra vitoriana, mas por s√©culos, os ingleses j√° proporcionavam servi√ßos m√©dicos a sua popula√ß√£o. Uma das prov√°veis raz√Ķes disso pode ser o fato de Henrique VIII ter assumido tarefas para o Estado que eram responsabilidade da Igreja em outros pa√≠ses europeus [3, p√°g 90]. Outro fator √© o desenvolvimento da estat√≠stica vital, apropriada a estudos populacionais, que iniciou-se no s√©c XVII e tinha o nome de “aritm√©tica pol√≠tica”. A produ√ß√£o de dados populacionais trouxe √† luz problemas que antes n√£o podiam ser avaliados e transformou-se numa praxis.
  • Publicismo radical e privatismo pleno. Sem nos aprofundar em demasia, o¬†espa√ßo p√ļblico¬†americano parece ter amadurecido precoce e diferentemente do resto do mundo, em especial em fun√ß√£o de um profundo¬†individualismo. Nascido no bojo de um processo emancipat√≥rio, “a no√ß√£o de¬†p√ļblico¬†nos EUA tendeu, como talvez em nenhuma outra sociedade, a restringir-se estritamente √†s necessidades de compatibilizar e preservar os interesses¬†privados” [2, p√°g 120, grifos meus]. Segundo Ayres, “democracia e individualismo foram tornando-se tra√ßos insepar√°veis da pr√≥pria identidade norte-americana”. √Č esta combina√ß√£o peculiar e cheia de contradi√ß√Ķes que √© chamada de¬†publicismo radical¬†e¬†privatismo pleno¬†pelo autor.
  • O Puritanismo. Ao propor uma forma de¬†ascetismo laico, j√° destacada por¬†Weber, fundamental para constru√ß√£o de uma √©tica do trabalho, o puritanismo oferece uma justificativa terrena para a acumula√ß√£o e a filantropia.
  • O Pragmatismo de¬†William James¬†(m√©dico da Harvard) e¬†John Dewey. Para Dewey, “o indiv√≠duo era o fundamento e a medida da retitude, verdade e legitimidade de qualquer projeto generalizador. Ao mesmo tempo, s√≥ no √Ęmbito da experi√™ncia p√ļblica da vida cotidiana √© que o indiv√≠duo pode se dar conta de forma concreta destas aspira√ß√Ķes”[3, p√°g. 124]. Todo seu humanismo estava radicalmente embasado num¬†individualismo¬†filos√≥fico.
  • O¬†Darwinismo social¬†(confira tamb√©m este¬†texto¬†para uma refer√™ncia mais abrangente, em ingl√™s). Sua import√Ęncia reside, grosso modo, numa “justifica√ß√£o cient√≠fica” para a riqueza algumas sociedades, consideradas “mais aptas”, e a pobreza de outras, “menos aptas”. De forma geral, o capitalismo assimilou, algo distorcidamente, as ideias do darwinismo social, mas em especial, a centralidade do conceito de¬†competi√ß√£o¬†e¬†sobreviv√™ncia do mais apto¬†foram fundamentais para isso.

T√≠midas tentativas preliminares de organiza√ß√£o da sa√ļde p√ļblica norte-americana, entretanto, foram recha√ßadas com a argumenta√ß√£o de que os “estados tinham seus direitos amea√ßados pela inger√™ncia do governo federal em sua pr√≥prias esferas” (pag.122). Por√©m, em 1872, finalmente, foi estruturada a American Public Health Association (APHA). A APHA congregou v√°rios especialistas de v√°rios estados atuando na √°rea de sa√ļde p√ļblica e tornou-se um dos porta-vozes da onda “humanista” que se levantou contra o radical e “prejudicial laissez-faire¬†que se sucedeu √† vit√≥ria do projeto liberal e industrialista na Guerra de Secess√£o”. Explica-se, assim, um certo consenso surgido √† √©poca em rela√ß√£o a uma interven√ß√£o sanit√°ria como forma de resolver os enormes problemas gerados pela industrializa√ß√£o vertiginosa que ocorria. Algo precisava ser feito, mas como? Qual projeto deveria ser levado adiante?

Aqui a hist√≥ria ganha ares de roteiro cinematogr√°fico. Quando a Funda√ß√£o Rockefeller resolveu financiar sozinha uma escola de sa√ļde p√ļblica, havia¬†nessa √©poca, segundo alguns autores citados por Ayres [2], tr√™s propostas concorrentes de abordagem do problema sanit√°rio norte-americano. A primeira, de car√°ter¬†ambientalista, era um projeto conjunto da Harvard e do Massachussets Institute of Technology (MIT) em Boston e enfocava o saneamento do meio externo com um forte embasamento bacteriol√≥gico. A segunda, que pode ser chamada de s√≥cio-pol√≠tica, era sediada em Nova York e, mais precisamente, na Universidade de Columbia, entendendo o “desafio da sa√ļde p√ļblica sob uma perspectiva mais integral, com reformas na organiza√ß√£o dos modos de vida, da estrutura do Estado, das legisla√ß√Ķes, etc”. O terceiro perfil de proposi√ß√Ķes era de cunho¬†biom√©dico.¬†Surgido numa escola mais nova e de menor tradi√ß√£o que as outras duas citadas acima, “sustentava que a sa√ļde p√ļblica devia ser entendida e estudada sob o mesmo √Ęngulo biol√≥gico-experimental que fundamentava a medicina moderna como um todo” (p√°g 127). Quem voc√™s acham que recebeu o dinheiro da Rockefeller?¬†Isso mesmo, caro(a) leitor(a): situada em Baltimore, Maryland, a Johns Hopkins tinha como¬†presidente (o primeiro, ali√°s) o bem-articulado e vision√°rio¬†Daniel Coit Gilman.¬† Daniel desempenha um papel de import√Ęncia nessa decis√£o. Ele havia sido conselheiro da Funda√ß√£o Russell Sage, cujos recursos centralizaram a coordena√ß√£o do movimento de organiza√ß√Ķes de caridade no p√≥s-guerra civil, em especial, com inten√ß√£o declarada de combater ideologias socialistas em voga na √©poca. Daniel pertenceria ainda ao pr√≥prio¬†General Education Board da Rockefeller e, ap√≥s aposentar-se da Johns Hopkins em 1901, aceitou a presid√™ncia do rec√©m-fundado Instituto Carnegie em Nova Iorque (1902-1904). Trafegou, portanto, com extrema facilidade e desenvoltura no “universo filantr√≥pico” norte-americano do come√ßo do s√©culo XX.

Entre as grandes mudan√ßas impostas por Daniel Gilman na Johns Hopkins est√° a jun√ß√£o org√Ęnica da faculdade de medicina com seu hospital-escola com base numa fus√£o peculiar dos modelos germ√Ęnico e ingl√™s que conhecera em viagem √† Europa ap√≥s sua formatura. Para ele, os departamentos de ambas institui√ß√Ķes deveriam trabalhar em conjunto, filosofia seguida at√© hoje em v√°rias escolas de medicina ao redor do mundo. Al√©m disso, os m√©dicos deviam tamb√©m ser bons cientistas. Em 1884, o primeiro m√©dico que Daniel recrutou para trabalhar, ao mesmo tempo, como professor e assistente do hospital, foi¬†o microbiologista, patologista e general de brigada do ex√©rcito americano¬†William Henry Welch,¬†que trabalhara, por sua vez, com ningu√©m mais, ningu√©m menos que¬†Max von Pettenkofer¬†no Instituto de Higiene de Munique¬†e com Robert Koch (descobridor, entre outros feitos, do bacilo da tuberculose) na Alemanha. Daniel e William tinham mais coisas em comum que suas “germanofilias”. Ambos foram formados em Yale e l√° participaram das atividades de uma fraternidade semi-secreta chamada de¬†Skulls and Bones, fonte de in√ļmeras teorias conspirat√≥rias e filmes. Welch, em 1894, tornou-se o primeiro diretor da¬†Johns Hopkins University School of Medicine¬†e, em 1916, o primeiro diretor da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, a primeira escola de sa√ļde p√ļblica dos EUA¬†e que ditaria a forma como as pol√≠ticas sanit√°rias norte-americanas seriam conduzidas nos anos seguintes.

Ayres chama aten√ß√£o, j√° no par√°grafo seguinte a essa discuss√£o,¬†para a estranheza do fato de uma institui√ß√£o privada financiar outra de grande import√Ęncia para as pol√≠ticas p√ļblicas de uma na√ß√£o. Contudo, me parece que as bases do pioneirismo estadunidense listadas acima (a fal√°cia do darwinismo social, o publicismo radical e o privatismo pleno, o individualismo filos√≥fico e o puritanismo), s√£o j√° ind√≠cios de uma interven√ß√£o fortemente ideologizada do privado em dire√ß√£o ao p√ļblico. De fato, como chamam aten√ß√£o Sheila Slaughter e Edward Silva [4], uma rea√ß√£o ao caldo ideol√≥gico fervilhante que decorreu das crises pol√≠tico-econ√īmicas geradas pela r√°pida industrializa√ß√£o dos EUA no p√≥s-Guerra Civil parece ter sido o detonador de tais a√ß√Ķes. Para eles, uma ideologia permite tr√™s eixos explicativos de uma realidade s√≥cio-pol√≠tica: a) identifica quem exerce o poder e em que condi√ß√Ķes; b) oferece um crit√©rio moral de avalia√ß√£o das decis√Ķes tomadas por quem exerce o poder e, por fim; c) esse car√°ter descritivo de (a) associado ao valorativo de (b) incitam √† a√ß√£o coletiva, seja em defesa do status quo ante, seja contra sua perman√™ncia. “Ideologias inibem ou inspiram movimentos sociais”. V√°rias correntes ideol√≥gicas eram politicamente ativas nessa √©poca turbulenta, em especial, as consideradas de inspira√ß√£o marxista, radicais questionadoras das rela√ß√Ķes entre trabalho e capital que eram, ent√£o, o fulcro dos conflitos. Escrevem Slaughter e Silva (em tradu√ß√£o minha):

J√° que ideologias fornecem o fermento social para a√ß√Ķes pol√≠ticas coletivas, os detentores de recursos preocuparam-se eles mesmos em¬†intervir no processo de forma√ß√£o ideol√≥gica (…). Na medida em que as funda√ß√Ķes filantr√≥picas no per√≠odo progressista foram criadas (…) colocaram-se vastos recursos √† disposi√ß√£o de alguns, promulgando ideologias (…) (e) disseminando vis√Ķes de mundo que apoiavam o status quo.

O fen√īmeno social que convencionou-se chamar de¬†filantropia em larga escala¬†(wholesale philantropy) ocorreu¬†apenas¬†nos Estados Unidos da Am√©rica, iniciando-se pouco antes da Guerra Civil (1861-1865) mas perdurando, ainda que sem a vol√ļpia de seus anos de ouro, at√© hoje. Um movimento em concerto, de tal magnitude e alcance t√£o extenso e profundo, n√£o poderia ser obra de poucos ou ter apenas um punhado de causas. Tampouco, mereceria ficar restrito ao territ√≥rio americano. √Č o que veremos nos pr√≥ximos posts.

 

Referências Bibliográficas

[1] Bloom SW (1988). Structure and ideology in medical education: an analysis of resistance to change. Journal of health and social behavior, 29 (4), 294-306 PMID: 3253321

[2] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.

[3] Buck, C; Llopis, A; Nájera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Slaughter, S and Silva, ET. Looking Backwards: How Foundations Formulated Ideology in the Progressive Period. in Philantropy and cultural Imperialism: the foundations at home and abroad. Edited by Robert F. Arnove. Indiana Press. 1980. pg 55-86.

Medicina Social

O s√©culo XIX foi pr√≥digo em mudan√ßas que alteraram radicalmente a forma como o homem via o mundo e a si pr√≥prio, seja em fun√ß√£o dos in√ļmeros avan√ßos tecnol√≥gicos e cient√≠ficos ocorridos no per√≠odo, seja no modo como tais avan√ßos foram rearranjados em seu horizonte epistemol√≥gico. A medicina, como atividade humana, ¬†n√£o poderia escapar desse momento cr√≠tico. Dentre as mudan√ßas conceituais no campo m√©dico consideradas de maior import√Ęncia destaca-se o surgimento da medicina social ou, como querem alguns, p√ļblica, ou ainda, coletiva. Por medicina social entenderemos aqui o conjunto de “pr√°ticas t√©cnicas, ideol√≥gicas, pol√≠ticas e econ√īmicas desenvolvidas no √Ęmbito acad√™mico, nas organiza√ß√Ķes de sa√ļde e em institui√ß√Ķes de pesquisa vinculadas a diferentes correntes de pensamento” iniciadas no s√©culo XIX,¬†com vistas a preserva√ß√£o da sa√ļde bem como a preven√ß√£o de doen√ßas na popula√ß√£o sob sua jurisdi√ß√£o. Tais a√ß√Ķes originaram, posteriormente, segundo Paim [1] (apud Wikip√©dia), o conceito moderno de Sa√ļde Coletiva que n√£o ser√° objeto deste texto.

Gostaria de chamar aten√ß√£o, contudo, para um outro aspecto derivado dessa situa√ß√£o. O surgimento da medicina social, na Europa e nos EUA, coincide temporalmente com um “impulso” de grande magnitude dado √† medicina brasileira em particular. Este impulso veio, inicialmente, na forma de incentivo¬†√† medicina p√ļblica, que ora engatinhava e pagava seus tributos, como vimos, mas proponho que seja entendido dentro de um contexto mais amplo. Aqui, me refiro especificamente √† quest√£o do financiamento de institui√ß√Ķes p√ļblicas de sa√ļde por institui√ß√Ķes filantr√≥picas, consequentemente, privadas, provenientes dos EUA.¬†O agenciamento da medicina social pela filantropia em larga escala √© um fen√īmeno complexo e n√£o ocorreu apenas no Brasil e em S√£o Paulo.

Para entender tal fen√īmeno √© preciso, em primeiro lugar, perguntar por suas causas. Qual seria a verdadeira raz√£o¬†do envolvimento dessas institui√ß√Ķes filantr√≥picas na √°rea da sa√ļde? S√£o poucos os que tentaram responder a essa quest√£o delicada. Um deles foi Michel Foucault [2]. Para ele, a resposta √© imediata: o capitalismo. Foucault tem o racioc√≠nio centrado no conceito de que o¬†corpo √© uma realidade biopol√≠tica e a medicina √© uma estrat√©gia para manipul√°-lo. Quando a medicina come√ßou a ser usada para criar um controle sobre a for√ßa de produ√ß√£o (ou for√ßa de trabalho), criou-se a medicina social em fins do s√©culo XVIII e in√≠cio do XIX.

Tal fen√īmeno se inicia em territ√≥rio germ√Ęnico com¬†o que Foucault chama de¬†medicina de¬†Estado (Staatzmedizin). A medicina de Estado caracteriza-se por fen√īmenos totalmente novos no cen√°rio administrativo p√ļblico da √©poca, como¬†a “organiza√ß√£o de um saber m√©dico estatal, a normaliza√ß√£o da profiss√£o m√©dica, a subordina√ß√£o dos m√©dicos a uma administra√ß√£o central e, finalmente, a integra√ß√£o de v√°rios m√©dicos em uma organiza√ß√£o m√©dica estatal”. Esse grau de organiza√ß√£o estatal da medicina no que viria a ser a Alemanha permite o surgimento da figura do m√©dico e qu√≠mico de Munique¬†Max Joseph von Pettenkofer¬†que desempenhar√° importante papel na medicina norte-americana, como veremos.

Surge, na Fran√ßa, uma outra vertente de “uma medicina social que n√£o parece ter por suporte na estrutura do Estado, como na Alemanha, mas [em] um fen√īmeno inteiramente diferente: a urbaniza√ß√£o” (grifos meus). Prossegue o historiador franc√™s: “A medicina urbana n√£o √© verdadeiramente uma medicina dos homens, corpos e organismo, mas uma medicina das coisas: ar, √°gua, decomposi√ß√Ķes, fermentos; uma medicina das condi√ß√Ķes de vida e do meio de exist√™ncia. √Č essa medicina que permite a passagem da an√°lise do meio a dos efeitos do meio sobre o organismo e, finalmente, √† an√°lise do pr√≥prio organismo e abre caminho para o aparecimento da Cl√≠nica M√©dica e da grande medicina cient√≠fica de Morgagni e Bichat, em meados do s√©culo XIX.

Por fim, a terceira vertente da medicina social √© exemplificada, segundo Foucault, pelo modelo ingl√™s. Na Inglaterra, o Estado assumiu v√°rias fun√ß√Ķes que a Igreja manteve sob sua responsabilidade em pa√≠ses como a Espanha e a Fran√ßa [3, p√°g 90], por exemplo. Desde a dinastia Tudor, havia na ilha a chamada Lei dos Pobres (Poor Law), um conjunto de leis que visavam o que hoje podemos chamar de Defesa Civil. Em 1832, com as mudan√ßas nesse conjunto de leis em fun√ß√£o de confrontos entre o capital e o trabalho na Inglaterra industrializada, come√ßa a existir um controle m√©dico da popula√ß√£o mais carente. Al√©m de submetida a v√°rias epidemias, e.g. c√≥lera em 1832, que atemorizavam as classes mais privilegiadas, as revoltas tamb√©m geraram um problema pol√≠tico. A legisla√ß√£o m√©dica contida na Lei dos Pobres visava, principalmente, assegurar a seguran√ßa pol√≠tica e sanit√°ria da burguesia tornando a classe pobre mais apta ao trabalho e menos perigosa como vetor de doen√ßas. Al√©m disso, a medicina social inglesa permitiu a presen√ßa de tr√™s sistemas m√©dicos superpostos, de acordo com Foucault: “uma medicina assistencial destinada aos mais pobres; uma medicina administrativa encarregada de problemas gerais como vacina√ß√£o, epidemias, etc, e uma medicina privada que beneficiava quem tinha meios para pag√°-la”. E conclui:

Enquanto o sistema alemão da medicina de Estado era pouco flexível e a medicina urbana francesa era um projeto geral de controle sem instrumento preciso de poder, o sistema inglês possibilitava a organização de uma medicina com faces e formas de poder diferentes segundo se tratasse da medicina assistencial, administrativa e privada, setores bem delimitados que permitiram, durante o final do século XIX e primeira metade do século XX, a existência de um esquadrinhamento médico bastante complexo.

Em outras palavras, o sistema ingl√™s foi o que melhor se adequou ao capitalismo industrial nascente. Ao analisarmos os sistemas de sa√ļde dos pa√≠ses industrializados, e mesmo o sistema brasileiro, vemos que s√£o apenas varia√ß√Ķes na forma como esses tr√™s campos podem se articular. N√£o √© de se espantar, tamb√©m, que esse foi o adotado pelos EUA ap√≥s a Guerra Civil por uma s√©rie de raz√Ķes[4]. Mas, no Novo Mundo, esse sistema precisava ainda ser lapidado e amplificado. Necessitava ainda do refor√ßo de v√°rias outras aquisi√ß√Ķes conceituais que chegariam com a virada do s√©culo para, s√≥ ent√£o, se tornar a poderosa ferramenta de hoje, capaz de canalizar a vontade de ajudar o ser humano que sofre, e tudo aquilo que gira em torno disso, em um tipo de domina√ß√£o.

[1] Paim, JS.¬†Desafios para Sa√ļde Coletiva no S√©culo XXI. Ba, UDUFBA, 2005.

[2] Foucault, M.  O Nascimento da Medicina Social. in Microfísica do Poder, 1979. 18a Edição. Graal РRio de Janeiro. pg 79-98.

[3] Buck, C; Llopis, A; N√°jera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.